三．抗惊厥药（Anticonvulsants）

注：带状疱疹后遗神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）

糖尿病外周神经痛(Diabetic Peripheral Neuralgia，DPN)

脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）

抗惊厥药阻滞钠通道，这可以解释它们用于神经病理性疼痛综合症的有效性，它也可以作用于离子通道系统包括GABA_A受体激动剂妥吡酯（topiramate）和非氨酯（felbamate)，

GABA_A转换酶抑制剂喜保宁（vigabatrin), GABA_A 转换抑制剂噻加宾（tiagabine),和谷氨酸受体拮抗剂非氨酯（felbamate)和妥吡酯（topiramate）；其他的药物包括直接阻滞钙通道药物拉莫三琼(lamotrigine), T型钙通道药物妥吡酯(topiramate)和唑尼沙胺（zonisamide)和α-2-δ亚单位加巴喷丁(gabapentin)和普瑞巴林（pregabalin)。加巴喷丁很少有副反应，且缺乏药物与药物之间的反应，平均有效剂量在900到1800 mg，已经证实在PHN, DPN和SCI等有效^1-3，加巴喷丁联合吗啡一起比采用单一药物更有效，且可以采用低剂量⁴ ；它也可以用于围术期而降低术后疼痛。普瑞巴林（Pregabalin）与加巴喷丁相似，且呈现线性药代动力学模式，也对PHN、DPN和SCI疼痛有效^5-8，同时已经证实对纤维性肌痛有效，最大剂量为每天600 mg（肌酐清除率> 60 mL/min）或300 mg（肌酐清除率30-60 mL/min）；拉莫三琼（Lamotrigine）已经显示在HIV患者多种神经病理性疼痛、来自SCI的疼痛和中枢性脑卒中后疼痛（central post-stroke pain，CPSP)^9-11 有效，最常见的副作用是皮疹，在服用丙戊酸纳时增加其发生率；妥吡酯(topiramate)被证实对DPN无效，但对偏头痛有效^12-14。抗惊厥药的副作用包括头晕、疲惫、嗜睡、体重增加和外周水肿(加巴喷丁&普瑞巴林)；皮疹(拉莫三琼)；感觉异常、认知功能影响、体重减轻(妥吡酯)；低钠血症&甲低(奥卡西平，oxcarbazepine)。

四．抗抑郁药（Antidepressants）

三环类抗抑郁药（Tricyclic antidepressants，TCAs）:三环类抗抑郁药的镇痛机制为：影响五羟色胺能神经元（干扰五羟色胺的再摄取，改变五羟色胺在神经组织中与受体的结合¹）；作用于去甲肾上腺能神经元；阿片能神经元系统²；影响NMDA(阻断NMDA的影响，绑定NMDA受体复合物)³

；作用于肾上腺能受体(抑制肾上腺素的摄取)；阻断钠通道和钙通道。三环类抗抑郁药也可以抑制组胺释放、抑制M胆碱受体和烟碱受体从而造成镇静、口干、尿潴留⁴。抗抑郁药的NNTs与阿片类药物及抗惊厥药的比较见表2(Table 2)。

已经证明阿米替林（Amitriptyline）⁵、去甲替林（nortriptyline）⁶和去甲丙咪嗪（desipramine⁷ ）对PHN有效，去甲替林对DPN很少有副作用，阿米替林与去甲丙咪嗪疗效相当⁸，而氯丙咪嗪（clomipramine）比去甲丙咪嗪更优越⁹。

选择性五羟色按受体抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitors，SSRIs): SSRIs与五羟色胺能神经元有关的抗伤害效应与阿片能神经元系统相当（如帕罗西汀，paroxetine)。用于DPN, SSRIs特别是氟西汀（fluxetine）不如阿米替林或去甲丙咪嗪有效⁹,SSRIs对纤维性肌痛（fibromyalgia）几乎没有效果。

五羟色按-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitors SNRIs): SNRIs干扰五羟色按和去甲肾上腺素再摄取，度洛西汀（duloxetine）和万拉伐辛（venlaflaxine）可以增加五羟色按的选择性。度洛西汀和万拉伐辛已经证实在神经狭窄引起的神经病理性疼痛模型中有效¹⁰ ，度洛西汀对DPN和纤维性肌痛有效^11，12，万拉伐辛（venlafaxine）对纤维性肌痛也有效¹³，度洛西汀最近已经经FDA批准用于纤维性肌痛。

副作用（Side Effects）:包括胆碱能神经元的影响如口干、镇静、尿潴留。TCAs较SSRIs更容易造成体重增加，TCAs在治疗开始的第一周或不断加量的过程中会影响驾车能力，其他时间影响不大¹⁴，SSRIs对驾车没有影响¹⁵。

Table 2. Numbers-Needed-to Treat (NNT) and Numbers-Needed-to-Harm (NNH) of the Different Drugs

抗抑郁药与其他药物在神经病理性疼痛中的比较：

Finnerup等¹⁶ 认为TCAs较阿片类药物及抗惊厥药物加巴喷丁(gabapentin)和普瑞巴林（pregabalin）相比治疗周围神经病理性疼痛有比较低的NNTs,如果只是为了单纯镇痛，推荐的药物顺序为三环类抗抑郁药>阿片类>曲马多>加巴喷丁/普瑞巴林，如果既考虑镇痛又考虑生活质量推荐顺序为加巴喷丁/普瑞巴林>曲马多>阿片类>三环类抗抑郁药，加巴喷丁为一线药物，曲马多和阿片类作为第二线或第三线药物。

五．美金胺（Memantine，NamendaR)

是中-重度Alzheimer’s疾病的指征，NMDA受体拮抗剂，对PHN、DPN和幻肢痛无效。

六．骨骼肌松弛药（Skeletal Muscle relaxants）

统计分析表明环苯扎林（cyclobenzaprine）和NSAIDs用于急性下腰痛是有效的¹，其机理目前还不清楚，尽管它可能抑制了沿着脊髓分布的一些单突触或多突触感受器神经递质，抑制多突触反射或GABA介导的脊髓水平的突触前抑制，最近的报道认为5mg环苯扎林与10mg有相识的疗效²，它具有抗胆碱能效应，与SSRIs合并使用可以引起五羟色胺综合症³，与曲马多联合使用可引起惊厥；替扎尼定（Tizanidine）与可乐定有关，但很少引起低血压，可引起镇静并影响肾功能；美他沙酮（Metaxalone）可以引起严重副作用如溶血性贫血并影响肝功能，并有大剂量使用时致死的报道,

骨骼肌松弛药有一定的镇静作用，合并使用别的镇静药时要谨慎。

七．局部麻醉药（Local anesthetics）:利多卡因贴剂、局麻药注射液、慢心律（Mexilitine）

利多卡因贴剂含有700mg利多卡因，大多数患者在治疗后几天疼痛缓解¹，也有些患者疗效出现较晚²，有的患者可出现持续的镇痛效果，而有的贴剂去掉以后又出现疼痛，所以通常建议使用16-18小时。贴剂只有3% ± 2%经全身吸收³，最大的血浆浓度出现在第二天（12小时/天贴剂），且明显低于引起心脏毒性的血浆浓度⁴，研究显示有PHN的患者较安慰剂和不治疗对照组更有效.^2,5，对于静脉利多卡因，平均5mg/kg在30分钟给入在神经病理性疼痛方面优于安慰剂、等效剂量吗啡、加巴喷丁、阿米替林、金刚环胺⁵，同时对创伤后或糖尿病性外周神经痛和中枢性疼痛也有效；慢心律的中位剂量是600mg/每天，它的效果与静脉利多卡因相识。

八．介入治疗医生采用的药物（Drugs for the interventional physician）

甾体类（Steroids）：有中枢神经系统损伤报道^1，2，损伤脊髓（截瘫）或脑（大脑或小脑栓塞），机制如下：a)阻塞伴随神经根的动脉或由于创伤、痉挛或甾体颗粒影响相应脊髓节段的营养血管；b)甾体颗粒栓塞椎动脉或脊髓营养血管，Huntoon³ 注意到颈椎间盘成型中在颈动脉深部和上升支附近甾体颗粒沉积现象，以甲基强的松龙（methylprednisolone）颗粒最大，倍他米松

（betamethasone）颗粒最小，去炎松位于中间；地塞米松^4,5（Dexamethasone）是比较纯净的液体，作用时间长，但这个研究还在起步阶段⁶，储存的甾体类药物中的防护剂有可能存在过敏和神经毒性并发症⁵ 。

九．不同的慢性疼痛综合症采用那种药物？

经过分析总结列表于表3.

表3 不同疼痛综合症推荐用药

带状疱疹后遗神经痛（post herpetic neuralgia，PHN）

糖尿病外周神经痛(Diabetic Peripheral Neuralgia，DPN)

脊髓损伤（Spinal Cord Injury，SCI）

参考文献（略）