脉冲射频在疼痛临床中的应用及研究进展
谢长春 综述 高崇荣 审校
（广州医学院第二附属医院麻醉科 广东 广州，510260）
摘要：脉冲射频是在连续射频的基础上发展起来的一项治疗慢性疼痛的新技术。经过近三十年的临床应用与研究证实射频技术是一种相对安全、有效的治疗方法，但其固有的并发症限制了进一步发展和应用。近年来，脉冲射频作为射频技术的新发展而出现，由于在组织中不产生高温，因而具有并发症少、对组织损伤轻的优点，临床资料显示脉冲射频对多种慢性痛疼的治疗有较好的疗效。
1、 射频技术的发展
早在19世纪中期就有人提出用电流来毁损中枢神经系统，Beunis（1868）和Fownie（1973）第一次利用直流电进行脑毁损动物实验。1905年，Horsleg和Clurk对电流强度与毁损面积的关系进行大致的量化。1950年具有实用价值的射频发生器面世，开始用于外周神经组织的毁损。Shenly于1975年第一次将射频技术用于腰背痛的治疗。但是由于当时设备和安全问题限制了射频技术在疼痛医学领域的进一步发展。由于担心去传入性疼痛综合症和感觉功能缺失，临床推广较困难。1981年Sluijter M采用22号热耦电极进行射频毁损，减少了患者的不适感和软组织损伤，随后射频技术才逐渐被广泛应用于疼痛医学领域，然而由于较为严重的并发症依然限制射频技术的发展。1997年Slappendel R等[1]在研究中发现40OC与67OC连续射频具有同样的效果，说明低温射频也能达到长时间的镇痛效果，而且可避免高温射频的诸多并发症。于此， Sluijter M 1997年提出脉冲射频技术[2]，从而开创了射频治疗的新篇章。
2、 射频技术的分类
如上所述，目前根据射频发生器产生高频电流的方式不同将射频分为连续射频和脉冲射频。连续射频是一种频率为500000Hz的交流电，当电流经过皮下组织时，因为人体组织相当于一电阻器，从而在电极周围会产生热量，在神经组织局部产生高温，形成一定范围的蛋白凝固灶，破坏疼痛的传导通路，从而达到治疗某些慢性疼痛的目的[3]。脉冲射频是在连续射频的基础上发展而来，其电流的产生是不连续的，以脉冲的方式产生，每次电流的持续时间一般为20ms[2]，其后紧接着是480ms的间歇期,因而有足够的散热时间；治疗中，神经组织的最高温度不超过42℃，因而保证了神经纤维组织结构和生理功能的完整性, 一般只有超过43℃才会导致各种软组织细胞的调亡和坏死[4 ]。
无论是连续射频还是脉冲射频，他们的作用都有赖于一个完整的射频回路，包括四个基本元件，射频发生器、作用电极（含绝缘隔热套管）、分散电极（Dispersive Electrode）、和患者的躯体，四个基本元体缺一不可。如图1所示：
图1
3、脉冲射频治疗疼痛的机理
脉冲射频的有效性越来越得到临床的证实[5 -11]，关于其作用机制的研究，目前有两种理论，即神经毁损作用和射频电场的神经调节作用。前者指脉冲射频可能毁损一些细小的无髓纤维，但随着研究的深入，现在更趋于认为这只是脉冲射频的副反应，而射频电场的生物学效应则成为关注的焦点[10]。
Higuchi Y等[12]人在实验研究中发现脉冲射频处理大鼠背根节，可以诱发大量脊髓背角Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ板层神经元c-fos即早基因上调，主要分布在脉冲射频的同侧；而假手术组和连续射频组只有背根和I板层的少量神经元存在c-fos的上调。因为排除了温度效应和手术因素对实验的影响，作者推测是脉冲电流的波动诱发了脊髓神经元c-fos基因的表达，其波动的幅度是连续射频电流40 倍。有证据显示即早基因c-fos上调将导致基因表达的长时程改变，c-fos的表达被认为是 脊髓产生某种长时程适应的信号[29]，因而作者认为这种长时程变化至少是脉冲射频临床效应的部分机制。
Van Zundert[13]在最近的研究中也发现PRF能激活c-fos基因的迟发性表达，即在脉冲射频处理背根节7天后，仍然在脊髓背角发现c-fos基因的上调，作者由此认为脉冲射频的效应是持续的、长时程的；同时作者对脉冲射频效果有无时间累加效应进行初步的探讨，发现脉冲射频120 s和8 min 的实验结果并无差异。
有学者[14] 研究提出脉冲射频对背根节超微结构和临近的脊神经前根没有破坏性影响，脉冲射频使背根节P物质水平下调和脊髓P物质水平上调，推测背根节脉冲射频可能通过背根节外周突抑制周围神经c纤维伤害性传入和刺激背根节中枢突激活脑干下行抑制系统产生镇痛作用的。
4、脉冲射频的临床效果
近年来的临床资料显示，脉冲射频取得可喜的疗效，应用范围也越来越广，包括小关节病变、骶髂关节病变、神经性疼痛、脊柱源性疼痛、外周神经损伤、带状疱疹后神经痛、颈源性头痛等。射频作用部位包括背根节、神经根、神经干、脊神经后支及外周神经等。
Pevzner, E等[15]报道对21例患者使用背根节脉冲射频治疗脊柱源性神经性疼痛， 18例患者疼痛缓解的时程超过3月，VAS评分由治疗前的8.85分降至治疗后的3.8分。仅3例对治疗无反应，他们认为对于脊柱源性疼痛及神经根性疼痛，脉冲射频是一种简单安全的治疗方法。
Mikeladze G [6]等在应用脉冲射频治疗脊椎小关节病变也获得良好的疗效，在118例患者中有68例获得满意的效果（疼痛评分降低超过50%，缓解时间超过1.5个月），平均疼痛缓解时间为4个月，未发现明显不良反应。作者认为脉冲射频的疗效虽然不如连续射频，但可以避免后者所致的继发性脊柱不稳等并发症。
Van Zundert J[7]对使用脉冲射频治疗颈臂痛和颈源性头痛的患者进行回访发现，72%的患者获得8周满意的疼痛缓解（缓解程度超过50％），33%的患者疼痛缓解期超过一年。平均缓解时间为9.2±11.2个月。但用Kaplan-Meier曲线分析中位数患者在脉冲射频后的疗效时程仅有有3个月，显示脉冲射频的疗效变异性较大。导致这种变异性的的原因并不清楚，有待于对脉冲射频的机理进一步研究以及进行随机性临床对照研究。
Ahadian FM[10]等报道在十个大类（包括颈腰部小关节病变、神经根性痛、外周神经损伤等）慢性疼痛的脉冲射频治疗中，平均５８％的患者对治疗良好效果，与连续射频的45~89%大致相当，其中颈源性头痛和小关节病变及骶髂关节病变效果最佳，满意率分别达到88%和71%.
也有学者报道三叉神经痛[5]、腹股沟痛[9]]等多种神经性疼痛采用脉冲射频治疗，获得满意疗效。有学者在射频背根节无效时，转而射频刺激神经根取得满意疗效。
5、脉冲射频的适应证和禁忌证
脉冲射频是一种微创的治疗方法。与连续射频相比，适应证广，并发症少。可避免感觉和运动功能丧失以及治疗后神经炎和神经瘤的发生[13]
一般认为脉冲射频由于其疗效并不依赖于热离效应，能保证组织结构和生理功能的完整性，因此用于慢性疼痛的治疗是比较安全，但也并非没有并发症，有报道脉冲射频的并发症大约在7%，主要是术后疼痛，其余包括肌肉萎缩、皮肤感染和术后感觉迟钝[10]。但所有的并发症经治疗后都在一月内痊愈。
最近，Ahadian[10]将脉冲射频的适应证和禁忌证进行了大致的分类：绝对适应证：小关节病变、骶髂关节病变；相对适应证：颈源性头痛、外周神经损伤、骨盆痛，神经根病变、间质性膀胱炎、带状疱疹后神经痛、三叉神经病及其他一些神经性疼痛。绝对禁忌证：病史不明确、穿刺部位感染；相对禁忌证：系统性感染、凝血功能障碍、血小板功能异常、穿刺点附近恶性肿瘤、严重的心肺疾病。以上分类随着脉冲射频在临床的不断应用，将会有相应的调整。
6、脉冲射频的操作技术
（1）实验性阻滞
脉冲射频前是否需要进行诊断阻滞是一个有争议的话题，但多数作者现在推荐给予小剂量（0.3-0.5ml）利多卡因来明确诊断、确定神经支配区域及判断预后[10]，但是对药物的选择及剂量以及对结果的解释仍富有争议，需要进一步做些前瞻性研究[12]。
（2）电极置放
和连续射频一样，脉冲射频的疗效与电极的位置是否准确有很大关系，应根据神经的解剖位置使用骨性标志定位，在X线的引导下穿刺以及利用神经刺激来确定电极针尖与神经的位置关系。必要时给予浅镇静和浅表局麻（0.5~1.0%Lidocaine 约3～5 ml ），以消除患者的不适感，但深度镇静和深部局麻应该避免，因为病人的合作是脉冲射频成功的关键因素之一，而深部局麻将影响神经刺激的判断。
（3）神经刺激
神经刺激分为感觉刺激和运动刺激。进行感觉刺激时以患者最初感到疼痛、麻木或痛性痉挛的电压作为感觉阈，感觉阈越低，说明针尖越靠近靶神经，如果患者所感受的区域与靶神经分布区域不相符，就需要调整针尖的位置；运动刺激时给予相当于感觉阈2~3倍的电压，频率为2Hz。如果针尖接近运动神经或混合神经，即可看到神经支配区肌肉跳动；若接近传入神经就只有穿刺局部肌肉的跳动。需要说明的是射频电极周围的电场强度并不是均一的，而是靠近针尖电场强度越大。如图2所示：
图2
（4）射频参数选择
确定针尖的位置后，选择脉冲射频模式，脉冲射频的参数目前尚无统一标准，一般推荐治疗时间为90~240s，脉宽为20ms，电压为25-35V，也有人用至45V，但应控制温度不超过42OC[16]。现代的射频发生器都能监测电阻，如果治疗中电阻显示超过400 欧姆，应考虑针尖可能是进入了骨膜或致密纤维组织。
结束语：
脉冲射频是一种治疗慢性疼痛相对安全而有效的方法，可避免传统射频固有的风险和并发症，使射频技术的临床应用得到扩展，但尚需进一步进行前瞻性的随机化临床研究和基础研究，以揭示脉冲射频的作用机制和制定理想的治疗方案。
参 考 文 献
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