5月27日晚，新锐湘豫，粤享品质——氢吗啡酮线上研讨会顺利召开。本次研讨会由中南大学湘雅医院郭曲练教授，南方医科大学珠江医院张鸿飞教授，南方医科大学附属第三医院周俊教授，湖南省人民医院孔高茵教授共同担任主持，特别邀请了郑州大学第一附属医院杨建军教授、王中玉教授，中南大学湘雅医院王锷教授，南华大学附属第一医院胡啸玲教授，南方医科大学珠江医院雷洪伊教授，中南大学湘雅三医院廖琴教授，河南大学淮河医院马传根教授，商丘市第一人民医院孔莉教授出席会议。

01 嘉宾致辞

郭曲练教授：伤害性刺激是影响患者围术期安全的重要因素，如何减少围术期伤害性刺激是临床麻醉面临的重要问题之一。围术期镇痛是加速康复外科（ERAS）的关键环节，通过各类镇痛药物的应用，可以有效抑制伤害性刺激。其中阿片类药物是围术期镇痛的基础药物，今日湖南、河南、广东三省众多的麻醉学专家将共同围绕氢吗啡酮分享各自的临床镇痛经验，与在线麻醉同道进行现场交流。

杨建军教授：围术期镇痛是长久的主题，阿片类药物的使用在临床麻醉中在有着悠久的历史，希望通过麻醉学专家对氢吗啡酮的讲课梳理、经验分享，为临床麻醉医师提供重要帮助。预祝本次大会取得圆满成功。

02 学术讲座

讲题：《氢吗啡酮在神经外科术后镇痛的应用》

讲者：王中玉教授

围术期疼痛管理现状

从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%～56%，持续痛可达半年甚至数十年。术后镇痛质量不高并非是因为新技术或新药发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法不能正确应用和/或管理不当所致。目前围术期疼痛管理现状亟待解决。

神经外科术后疼痛管理

郑州大学第一附属医院神经外科采用专业团队管理制，对围术期疼痛进行多模式镇痛＋APS团队＋个体化疼痛管理。术后镇痛用药以阿片类药物为主，麻醉医师针对不同手术类型、患者个体需求，制定合理的多模式镇痛方案。

氢吗啡酮的临床应用

氢吗啡酮是μ阿片受体激动剂，镇痛效果是吗啡的8～10倍，适用于中重度疼痛治疗。氢吗啡酮椎管内起效时间5～10min，静脉给药5min内快速起效，其镇痛效果呈剂量依赖性，副作用较其他阿片类受体激动剂更少。另外，氢吗啡酮对中枢神经系统镇静作用较弱，更适用于神经外科手术的术后镇痛。在神经外科手术术后镇痛中，王中玉教授推荐成人给药方案如下：①经静脉患者自控镇痛（PCIA）：负荷剂量0.5～1mg，PCA剂量 0.1～0.2mg，锁定时间10～15min，背景持续剂量0.1～0.2mg/h；②术后爆发性疼痛：氢吗啡酮注射液2mg+生理盐水10ml，分4次给药，或一次性肌肉注射2mg；③硬膜外给药：单次给药，0.5mg氢吗啡酮用生理盐水稀释至10～20ml；经硬膜外患者自控镇痛（PCEA）负荷剂量 0.2～0.4mg，背景持续剂量0.1mg/h，冲击剂量2ml/次。肝肾损伤患者是常规剂量的1/4～1/2。小儿用药方案为：①静脉和皮下给药，单次用药时体重＜50kg，起始剂量从10～20μg/kg开始，按效果调整；②连续输注时2～8μg/kg/h。

讲题：《危重病人与氢吗啡酮》

讲者：胡啸玲教授

脊柱外科病例分享

麻醉方式：全身麻醉＋椎旁神经阻滞

椎旁神经阻滞：0.2%罗哌卡因100ml＋地塞米松10mg

麻醉诱导：咪达唑仑1mg＋顺式阿曲库铵12mg＋舒芬太尼20μg＋依托咪酯10mg

麻醉维持：1%～2%七氟烷吸入＋瑞芬太尼＋顺式阿曲库铵

手术时间：6小时25分钟

用药总量：舒芬太尼20μg、顺式阿曲库铵26mg、七氟烷50ml、氢吗啡酮2mg（术中1mg缝皮前1mg）

用药体会：患者在麻醉恢复室（PACU）中未诉疼痛，在PACU停留时间缩短

骨科病例分享

患者，女性，89岁，48kg

拟在“腰硬联合麻醉＋静脉麻醉”下行“右半髋关节置换术”

用药体会：入室后予以0.3mg氢吗啡酮静推，患者入睡，再行静脉穿刺，患者未见疼痛反应；术毕硬膜外予以0.5mg氢吗啡酮，随访病房内患者当天未感疼痛。

此外，在神经外科手术、心脏手术、危重症患者中，胡啸玲教授也有相应临床用药经验，对此，胡啸玲教授指出，术前、术毕给予氢吗啡酮可以预防患者呛管、预防颅内压增高、预防肺水肿，可以在满足镇痛的同时减少各类副作用，改善患者预后。

讲题：《氢吗啡酮在妇产科手术术后镇痛的临床应用》

讲者：雷洪伊教授

氢吗啡酮药理特性

氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，是强效μ阿片受体激动剂；脂溶性高，可快速透过血脑屏障作用于中枢神经系统，通常静脉用药5min内起效，半衰期2～3小时；代谢与细胞色素P（CPY）450酶无关，与蛋白结合率低，对于老年人低蛋白患者适用。氢吗啡酮静脉注射20min达峰值，镇痛作用维持2～3h；通过肝脏中的葡萄糖醛酸大量代谢，不良反应少。

氢吗啡酮临床应用

在妇科手术ERAS术后镇痛中，多模式镇痛方案是目前主流。即采用非药物治疗：针灸、按摩、认知行为治疗；非阿片药物：对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药物、加巴喷丁、右美托咪定；阿片类药物：氢吗啡酮、舒芬太尼、部分激动-拮抗剂；其他镇痛方法：区域神经阻滞、硬膜外腔阻滞、切口局麻药浸润等。

妇科手术PCIA 推荐用药方案如下：首剂0.015mg/kg，0.5mg～1.0mg静注；PCIA氢吗啡酮0.1mg～0.15mg/kg＋氟比洛芬酯4～6mg/kg＋生理盐水稀释至100ml，持续输注2ml/h，单次给药剂量1ml，锁定时间15分钟；复合双侧腹横肌平面（TAP）神经阻滞；根据术式调整剂量，对于子宫全切、宫颈癌根治术、卵巢癌根治术患者需要调整氢吗啡酮剂量为0.15mg/kg。经临床效果验证，氢吗啡酮用于妇科手术PCIA具有良好的镇痛效果，PONV发生率＜10%。

妇科手术PCEA 推荐用药方案如下：首剂0.5mg在手术结束前半小时硬膜外注入；PCEA氢吗啡酮1.5mg～2mg＋150mg罗哌卡因加生理盐水稀释至100ml。该方案具有良好的镇痛效果，患者基本无皮肤瘙痒等并发症。

点 评 张鸿飞教授

通过王中玉教授、胡啸玲教授、雷洪伊教授的讲述，我们可知氢吗啡酮在所有的ERAS病例中都是适用的。正如雷洪伊教授所说，阿片类药物具有令人担忧的一些副作用。对于患者术后的恶心呕吐，临床中其实可以采取三联药物预防措施：①给予1~1.5mg氟哌利多；②给予地塞米松、甲强龙等；③给予5-羟色胺受体拮抗剂。

03专家面对面

周俊教授：氢吗啡酮作为μ受体激动剂，和芬太尼系列、吗啡、布托啡诺等临床常用的麻醉性镇痛药相比有哪些优势和不同之处？

王锷教授：氢吗啡酮临床使用历史长达近百余年，相较于芬太尼系列其它药物，临床研究表明其呼吸抑制、瘙痒、尿潴留、成瘾性发生率偏低，可被广泛用于成人、小儿、妇产患者。氢吗啡酮优势在于：①单次用药作用时间较长，手术结束时给予可以避免短效阿片类药物停药后的痛觉过敏，可有效衔接术后镇痛；②文献报道其无免疫抑制作用；③对慢性疼痛的治疗效果更好。

郭曲练教授：氢吗啡酮的药理作用与吗啡不同，主要作用于μ受体，但μ受体激动剂的镇痛作用与副作用共存，氢吗啡酮副作用较少，与作用强度优于吗啡，治疗指数较高有关，但需进一步研究证实。由于氢吗啡酮副作用较少、术后镇痛效果更好，在国外被广泛使用。欧美国家更多用于无背景剂量PCA，药物蓄积作用更少。为控制腹腔镜手术、妇科手术的术后内脏痛，其与κ受体纳布啡联用效果更好。另外，氢吗啡酮椎管内镇痛的效果好，可针对不同术式、人群进行合理使用。

周俊教授：在临床当中，碰到特殊人群的患者如：小儿患者、老年患者、肝肾功能不全的患者以及产妇，对麻醉和镇痛也会有更高的要求，麻醉医师对于氢吗啡酮临床应用于特殊人群和特殊术种的体会如何？

雷洪伊教授：为减少患者在PACU的停留时间，手术结束之后给予的氢吗啡酮首剂可减少至0.5～1mg。为防止药物蓄积抑制患者呼吸，术后PCA可采用blous给药模式，或减少背景剂量，达到个体化镇痛目标。

马传根教授：泌尿手术结束后给予患者一定剂量的氢吗啡酮，术后患者尿潴留、瘙痒发生率减少。

王锷教授：氢吗啡酮用于术后镇痛的安全范围广、不良反应少，在小儿患者中可以使用；因其透过血脑屏障速度较快，需注意老年患者用药后的眩晕、摔倒；不影响哺乳，可用于产科术后镇痛。

周俊教授：在国外氢吗啡酮已被广泛用于围手术期镇痛，急慢性疼痛、癌性疼痛的治疗，目前国内临床则多用于围术期术后镇痛，氢吗啡酮在围术期的其他阶段、急诊疼痛处理以及慢性癌痛等方面的临床应用是否具有应用前景？未来有哪些临床研究的方向和思路？

孔莉教授：氢吗啡酮使用后PONV等发生率低，是临床镇痛药物的不错选择。目前在院内被用于：①全麻静脉诱导，肌僵和呛咳发生率低，插管时血流动力学平稳；②时间较长的手术结束前15～30min，可以单次追加使用，减少瑞芬太尼等诱发的痛觉过敏；③术后发生爆发痛的患者可以及时给予氢吗啡酮进行补救，镇痛效果显著。由于氢吗啡酮具有独特的药理学特性，因而其皮下、静脉、肌肉、鞘内注射都能产生良好的镇痛效果，在慢性疼痛治疗中有着广泛的应用前景。未来可在临床中进行不同镇痛药物的横向比较、评价其在ERAS多模式镇痛中应用的优势。

廖琴教授：目前镇痛药物种类多样，可选择的余地更大，麻醉医师应当针对不同患者进行个体化用药、提供多模式镇痛方案。氢吗啡酮作为μ阿片受体激动剂，适用于各种中重度疼痛的治疗，如围术期疼痛、内镜诊疗、慢性疼痛包括癌痛的治疗等，因此其在疼痛治疗中的应用前景非常广泛。镇痛应遵循多模式镇痛的原则。目前镇痛药物种类繁多，可选择的余地很大。如何根据不同的患者、不同的手术类型、疼痛的性质、程度等选取合适的镇痛方案，如何配伍，剂量大小，即个体化镇痛、专科化镇痛，是临床研究需要思考的问题。

杨建军教授：相比于经典麻醉镇痛药吗啡，氢吗啡酮镇痛更强、起效更快。氢吗啡酮用于癌痛治疗的前景广阔。

周俊教授：学术讲座环节的三例讲课详细介绍了氢吗啡酮在危重症患者、神经外科手术以及妇产手术镇痛的应用，氢吗啡酮在其他类型手术中是否具有同样获益？有哪些具有代表性的手术类型？

王中玉教授：在ERAS理念的指导下，麻醉医师需要尽早恢复患者自主呼吸，促进患者康复，因而可以在围术期考虑选择镇痛作用强、持续时间长的镇痛药物。除了神经外科手术外，氢吗啡酮也适用于心脏外科、胸外科手术。但要注意肝肾功能不全患者用量需要减少1/2～1/3。

胡啸玲教授：当危重症患者在术中发生紧急状况时，如果无法立即判断患者病情，抢救前可以提前给予氢吗啡酮维稳。对于术后无法脱机的儿科患者，也可在给予镇静药的基础上泵注氢吗啡酮，帮助患者尽早脱机。

孔高茵教授：手术结束前衔接镇痛的时机要提前，氢吗啡酮的用药不易过大，可控制在0.5～1.0mg范围内，可以减少患者呛咳，有助于顺利拔管、减少患者恢复室滞留时间。

04会议总结

主持人 孔高茵教授

郭曲练教授：王中玉教授、胡啸玲教授、雷洪伊教授详细介绍了氢吗啡酮在危重症患者、神经外科手术以及妇产手术镇痛的应用，病例学习及经验分享让线上的麻醉同道受益匪浅。另外，三省麻醉专家对氢吗啡酮的临床应用进行了深入广泛的讨论，不同观点的碰撞使得大家收获良多。