无创正压通气(NPPV)成功应用的关键在于相应指征的把握和相关操作技术的掌握,而NPPV的指征取决于其自身的技术特点、所针对的疾病及患者的病情。

    NPPV的原理及特点

     NPPV与传统有创正压通气的通气原理完全相同,即提供一定的正压,克服气道阻力和呼吸系统的弹性阻力,从而达到改善通气和换气的目的。NPPV的正压通气特点决定了它是呼吸衰竭的一种支持手段。

     相对于传统的有创“密闭”通气而言,NPPV是一种“漏气”通气。NPPV用鼻或面罩代替了气管内导管,不可避免地会存在漏气现象,使它的人-机协调性(吸气及呼气协调)不如有创通气;加之通气压不可能达到较高水平,故其通气效果不像有创通气那样确定。所以,在应用NPPV时,不但要求患者应有意识地主动配合,还要有一定的自主呼吸能力,这样才能保证通气效果。因此,NPPV并非适用于所有呼吸衰竭患者,尤其是伴有明显意识障碍和外周驱动力严重低下的重症呼吸衰竭患者。

     NPPV具有“无创”和“易上易下”的特点,患者痛苦小,可以早期试用和间断应用。一些无严重呼吸衰竭,仅有轻度呼吸功能不全或呼吸肌疲劳的患者,均可考虑应用NPPV,以预防呼吸功能不全的加重或缓解呼吸肌疲劳,从而达到降低患者的气管插管率,甚至降低病死率的目的。

    NPPV治疗AECOPD

     国内外学者将NPPV用于治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病(AECOPD),且疗效较好,但大多数研究仅用NPPV治疗合并较严重呼吸衰竭的AECOPD。对于临床更常见的仅有呼吸肌疲劳或合并相对较轻程度呼吸衰竭的患者,特别是通常不需使用机械通气的AECOPD患者,其疗效尚不清楚。

     为此,中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理与ICU学组组织实施了一项由19家协作医院参加的大型多中心随机对照研究——早期应用无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的多中心随机对照研究[中华结核和呼吸杂志,2005,28(10):680]。

     研究者将342例入住普通病房24~48小时内的AECOPD患者(pH值≥7.25,且PaCO2>45 mm Hg)随机分为常规治疗组(A组)和常规治疗+NPPV治疗组(B组),各171例。结果显示,B组的后期插管率显著低于A组(4.7%对15.2%,P=0.002)。

    根据pH值分层分析显示,B组轻度通气功能障碍(pH值≥7.35)和通气功能障碍较重(pH值<7 .30)患者的插管率均显著低于a组(分别为2.8%对11.3%,p="0.047;7.0%对26.7%,P=0.048)。B组的病死率与A组相比差异不显著(2.8%对7.0%,P=0.345)。在NPPV 2小时后,B组患者的动脉血pH值明显改善,呼吸频率降低,辅助呼吸肌的参与减少;24小时后,其动脉血pH值、氧分压(PaO2)、辅助呼吸肌评分、呼吸频率与A组相比差异显著(P值均<0.01)。

     该项研究表明,对于AECOPD患者,NPPV不仅可以用于治疗较严重的呼吸衰竭,在缓解呼吸肌疲劳和预防轻度呼吸功能不全、呼吸衰竭的进一步加重方面,也有一定作用,可以作为一项重要的治疗AECOPD的常规方法。对于未达到使用机械通气指征的AECOPD患者,可以用NPPV缓解病情,避免发生呼吸功能恶化。此外,该研究拓展了机械通气的治疗观念:机械通气不仅是针对呼吸衰竭的机械通气,还是针对呼吸肌疲劳和预防呼吸功能不全加重的机械通气。