2001年一项由欧洲危重病学会(ESICM)、美国危重病学会(SCCM)和国际脓毒症论坛(ISF)发起的“拯救脓毒症战役”(surviving sepisis campaign,SSC)启动,2003年6月SSC成员中的44位专家基于循证医学的标准共同制订了新的脓毒症治疗指南,提出了多达40余项成人和儿童脓毒症的治疗建议。其中较重要的内容如下:
1. 对脓毒性休克的复苏要在确诊后6h内进行,复苏目标不但要使心率、血压、尿量满意,而且要求混合静脉血氧饱和度>0.70,必要时给予输血或多巴酚丁胺(推荐级别B级)。
2. 对脓毒性休克复苏给予晶体或胶体都有效,没有证据支持哪一种液体更好,但晶体复苏需要更多的液体,并因此会出现更严重的水肿(C级)。
3. 在已经满足前负荷的前提下,对血压仍低者可使用血管加压剂(E级);并首选去甲肾上腺素和多巴胺(D级);不应使用低剂量多巴胺保护肾脏(B级)。
4. 不推荐把心排血量提高到一个预设的水平(A级)。
5. 推荐对脓毒性休克静脉使用小剂量氢化可的松50mg,Q6h,连续7d(C级);可以同时每日给予氟氢可的松50ug,鼻饲(E级);避免氢化可的松>300mg/d(A级)。
6. 维持血红蛋白70~90g/L,血细胞比容0.30(B级)。
7. 除非合并肾衰竭,不推荐将红细胞生成素用于脓毒症的贫血治疗(B级)。
8. 推荐在较严重病例,当其APACHEII评分≥25分时使用人体活化蛋白C治疗,并以24ug/kg/h的剂量连续96h泵入,但应警惕出血风险,不能用于有绝对禁忌――出血的患者(B级);
9. 不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗(B级)。
10.严格控制危重患者血糖在生理范围内(D级)。
11.对需要进行机械通气的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肺损伤(ALI)患者推荐使用6ml/kg的小潮气量进行通气,气道压力控制在30cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)以下(B级);由此导致的高碳酸血症应该是允许的,但合并代谢性酸中毒和颅内高压则应禁止(C级);行机械通气的患者应该采取半卧位(C级)。
12.机械通气患者如果需要使用镇静剂,应有程序作指导,程序中要包括用标准和客观的尺度来确定使用镇静剂的目标(B剂);为此,可以间断或重新滴定给药(B级);避免使用神经肌肉阻滞剂(E级)。
13.试图撤机的患者必须满足基本的撤机条件,并且主动呼吸实验获得成功(A级)。
14.在血流动力学稳定的肾衰竭患者,间断血液透析和连续血液滤过同样有效,但连续血液滤过更适合于血流动力学不稳定的患者,迄今没有证据支持对无肾衰竭的脓毒症患者有连续性肾替代治疗(CRRT)的必要(B级)。
15.对于低灌注导致高乳酸血症和酸中毒,不推荐为改善血流动力学和增加加压药物的敏感性而使用碳酸氢钠,除非动脉血PH值≤7.15(C级)。
16.严重脓毒症患者应使用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓;如果有抗凝禁忌证,则应考虑使用机械性的预防设备,如间歇或逐级加压裤;在特别严重和有深静脉血栓形成(DVT)史的患者,建议同时采用药物和机械手段(A级)。所有严重脓毒症患者均应给予预防应急性溃疡的治疗,H2受体阻滞剂较硫糖铝更有效,但缺乏H2受体阻滞剂与质子泵抑制剂的比较资料(A级)。