治疗念珠菌病的临床指南：美国感染性疾病学会2009年更新

    Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: 2009 Update by the IDSA      

推荐意见 

      非粒缺患者 粒缺患者 

  念珠菌血症 

  成人初始治疗推荐药物（A-I）： 

氟康唑 

» 负荷剂量 800 mg [12 mg/kg] 

» 维持剂量 400 mg/d [6 mg/kg] 

卡泊芬净 

» 负荷剂量 70 mg 

» 维持剂量 50 mg/d 

米卡芬净 

» 100 mg/d 

阿尼芬净 

» 负荷剂量 200 mg 

» 维持剂量 100 mg/d 

 多数患者推荐使用药物： 

卡泊芬净（A-II） 

» 负荷剂量 70 mg 

» 维持剂量 50 mg/d 

米卡芬净（A-II） 

» 100 mg/d 

阿尼芬净（A-III） 

» 负荷剂量 200 mg 

» 维持剂量 100 mg/d 

脂质体两性霉素B（A-II） 

» 3 - 5 mg/kg/d 

中重度感染或近期曾使用唑类药物患者推荐使用 棘白菌素类

（A-III）   

病情较轻且近期未使用唑类药物者推荐使用 氟康唑（A-III） 病情较轻且近期未使用唑类药物者，可使用 氟康唑（负荷剂量800 mg [12 mg/kg]，维持剂量400 mg [6 mg/kg] qd）

（B-III）

当需要覆盖其他真菌时可使用 伏立康唑（B-III） 

分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定者推荐由棘白菌素改为 氟康唑（A-III）   

光滑念珠菌感染应使用 棘白菌素（B-III）

确定念珠菌药敏前不推荐改为氟康唑或伏立康唑（B-III）

最初使用氟康唑或伏立康唑、临床情况改善且复查培养阴性者，应继续使用 唑类 药物直至治疗结束（B-III）

 光滑念珠菌感染应使用 棘白菌素（B-III）

脂质体两性霉素B 也有效（B-III）

已经使用氟康唑或伏立康唑、临床情况改善且复查培养阴性者，可继续使用 唑类 药物直至治疗结束（B-III）

近平滑念珠菌感染推荐使用 氟康唑（B-III）

最初使用棘白菌素，临床情况改善且复查培养阴性者，可继续使用 棘白菌素（B-III）

 近平滑念珠菌感染推荐使用 氟康唑 或 脂质体两性霉素B 进行初始治疗（B-III）

如果最初使用棘白菌素，临床情况稳定且复查培养阴性，可继续使用 棘白菌素 直至治疗结束。克柔念珠菌感染推荐使用 棘白菌素、脂质体两性霉素B 或 伏立康唑（B-III）

如果不能耐受或没有其他抗真菌药物，可选择 两性霉素B 0.5-1.0 mg/kg/d 或 脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d（A-I）

分离菌株可能对氟康唑敏感（如白色念珠菌）且病情稳定者推荐由两性霉素B或脂质体两性霉素B改为 氟康唑（A-I）

伏立康唑 对念珠菌血症有很好疗效，治疗剂量为400 mg （6 mg/kg）bid x 2剂，然后200 mg （3 mg/kg） bid（A-I），但并不优于 氟康唑

对于克柔念珠菌或伏立康唑敏感的光滑念珠菌引起的念珠菌病，推荐使用伏立康唑进行序贯口服治疗（B-III）

对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为 血培养念珠菌阴性 且 念珠菌血症引起的症状消失后2周（A-III） 对于没有持续真菌血症或转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为 血培养念珠菌阴性，念珠菌血症引起的症状消失 且 粒细胞缺乏缓解后2周（A-III） 

非粒缺的念珠菌血症患者强烈推荐 拔除静脉导管（A-II） 应考虑 拔除静脉导管（B-III） 

  疑诊深部念珠菌病的经验性治疗 

  非粒缺患者疑诊念珠菌病的经验性治疗 与 确诊的念珠菌病治疗相似。推荐初始治疗选择药物（B-III）

氟康唑 

» 负荷剂量 800 mg [12 mg/kg] 

» 维持剂量 400 mg/d [6 mg/kg] 

卡泊芬净 

» 负荷剂量 70 mg 

» 维持剂量 50 mg/d 

阿尼芬净 

» 负荷剂量 200 mg 

» 维持剂量 100 mg/d 

米卡芬净 

» 100 mg/d 

近期应用唑类药物，病情中重度，或光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的高危患者，应使用 棘白菌素（B-III） 推荐使用药物：

脂质体两性霉素B 

» 3 - 5 mg/kg/d 

卡泊芬净（A-I） 

» 负荷剂量 70 mg 

» 维持剂量 50 mg/d 

或 伏立康唑（B-I） 

» 负荷剂量 6 mg/kg iv bid x 2 剂 

» 维持剂量 3 mg/kg bid 

如果不能耐受或没有其他抗真菌药物，可选择 两性霉素B 0.5-1.0 mg/kg/d 或 脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d（B-III） 也可选择

氟康唑 

» 负荷剂量 800 mg [12 mg/kg] 

» 维持剂量 400 mg/d [6 mg/kg] qd 

伊曲康唑 

» 200mg（3 mg/kg） bid 

深部念珠菌感染高危患者没有其他已知的发热原因时，应当考虑进行经验性抗真菌治疗。经验性抗真菌治疗应当根据 危险因素、深部念珠菌感染的血清学标记物 和（或） 非无菌部位的培养结果 综合考虑（B-III） 两性霉素B 也是有效的选择，但毒性较 脂质体两性霉素B 更大（A-I） 

  使用唑类药物进行预防的患者不应使用唑类进行经验性治疗

（B-II） 

 念珠菌属泌尿系感染的治疗 

    无症状念珠菌尿 

  22 除非患者属于播散性感染的高危人群，否则不推荐进行治疗（A-III）

去除诱发因素常常使念珠菌尿缓解（A-III） 

  23 高危患者包括粒缺患者，低体重新生儿，以及接受泌尿系操作的患者

粒缺患者及新生儿应按照深部念珠菌病进行治疗

对于接受泌尿系操作的患者，推荐在操作前后数日应用氟康唑，剂量为200-400 mg (3-6 mg/kg) qd 或 两性霉素B，剂量为0.3-0.6 mg/kg qd（B-III） 

  24 治疗有诱发因素的无症状患者时，应当进行肾脏和集合管系统的影像学检查，以除外脓肿、真菌球或泌尿系异常 

    有症状念珠菌尿 

  25 对伴有可疑播散性念珠菌病的念珠菌尿患者，推荐按照念珠菌血症进行治疗（A-III） 

  26 对于氟康唑敏感的念珠菌属引起的膀胱炎，推荐口服氟康唑200 mg (3 mg/kg) qd，疗程2周（A-III）

若为氟康唑耐药的念珠菌感染，可选择两性霉素B，剂量为0.3-0.6 mg/kg/d x 1-7 d，或口服氟胞嘧啶，剂量为25 mg/kg qid x 7-10 d （B-III）

通常不推荐使用两性霉素B进行膀胱冲洗，但可用于治疗氟康唑耐药念珠菌属感染患者，尤其是光滑念珠菌（B-III） 

  27 对于氟康唑敏感的念珠菌引起的肾盂肾炎， 推荐口服氟康唑200-400 mg (3-6 mg/kg) qd，疗程2周（B-III） 

  28 若为氟康唑耐药的念珠菌感染，尤其是光滑念珠菌，可选择两性霉素B，剂量为0.5-0.7 mg/kg/d ± 氟胞嘧啶，剂量为25 mg/kg qid

（B-III）

如果可以插管到达肾脏集合系统，除全身治疗外的辅助治疗措施包括使用浓度为50 mg/L的两性霉素B无菌水溶液进行冲洗（B-III）

治疗应直至临床症状消失且尿培养不再分离念珠菌（B-III） 

  外阴阴道念珠菌病(VVC) 

  29 部分抗真菌药物局部使用能够有效治疗VVC，但是没有一种药物更加优越（A-I） 

  30 推荐采用单剂氟康唑150 mg治疗无并发症的念珠菌VVC（A-I） 

  31 对于复发性念珠菌VVC，推荐局部或口服唑类进行10-14天的诱导治疗，随后使用氟康唑150 mg每周一次，疗程6个月（A-I） 

  慢性播散性念珠菌病的治疗 

  32 病情稳定的慢性感染患者推荐使用氟康唑，剂量为400 mg (6 mg/kg) qd

急性期患者或难治患者可使用脂质体两性霉素B，剂量为3-5 mg/kg/d或两性霉素B，剂量为0.5-0.7 mg/kg/d （A-III）

推荐两性霉素的诱导治疗2周后，口服氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd （B-III） 

  33 初始治疗也可以选择阿尼芬净（负荷剂量200 mg，维持剂量100 mg qd）、米卡芬净(100 mg qd)或卡泊芬净（负荷剂量70 mg，维持剂量50 mg qd x 1-2周），病情许可时改用可否氟康唑（B-III） 

  34 治疗应持续数周或数月，直至发生钙化或病变缓解（A-III）

过早停用抗真菌药物可能导致感染复发 

  35 慢性播散性念珠菌病患者如需接受化疗或干细胞移植，则应在高危阶段持续接受抗真菌治疗以防止复发（A-III） 

  骨关节念珠菌感染的治疗 

  36 对于骨髓炎患者，推荐使用氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd x 6-12个月，或脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d x至少2周，随后改为氟康唑400 mg qd x 6-12个月（B-III）

其他可以选择的药物包括棘白菌素或两性霉素B，剂量为0.5-1 mg/kg/d x 至少2周，随后改为氟康唑400 mg qd x 6-12个月（B-III）

某些患者建议进行手术清创（B-III） 

  37 感染性关节炎患者推荐使用氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd x 至少6周，或脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d x 至少2周，随后改为氟康唑400 mg qd （B-III）

其他可以选择的药物包括棘白菌素或两性霉素B，剂量为0.5-1 mg/kg/d x 至少2周，随后改为氟康唑400 mg qd完成其余治疗(B-III)

似有患者均有指征接受手术清创（A-III） 

  38 一旦感染累计假体，多数病例建议去除假体（A-III）

推荐使用上述剂量的氟康唑、脂质体两性霉素B、棘白菌素或两性霉素B治疗至少6周（B-III）

如果假体无法去除，推荐使用氟康唑长期治疗（B-III） 

  成人中枢神经系统念珠菌病的治疗 

  39 最初数周的治疗推荐使用脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d，联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg qid （B-III） 

  40 如果最初的脂质体两性霉素B和氟胞嘧啶治疗有效，推荐序贯治疗采用氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd

治疗应持续到所有症状体征、CSF异常以及影像学异常消失（B-III） 

  41 推荐去除感染的心室内装置（A-III） 

  念珠菌眼内炎的治疗 

  42 对于进展期病变或危及黄斑的病变推荐使用两性霉素B 0.7-1 mg/kg/d，联合氟胞嘧啶25 mg/kg qid（A-III）

病情较轻的眼内炎也可选择氟康唑400-800 mg/d（负荷剂量12 mg/kg，维持剂量6-12 mg/kg/d）（B-III）

如果患者不能耐受两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑，或者治疗失败，可使用脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d，伏立康唑负荷剂量6 mg/kg bid x 2剂，维持剂量3-4 mg/kg bid，或棘白菌素（B-III） 

  43 推荐疗程至少4-6周，应根据眼科检查确定病变稳定或缓解的情况决定（A-III） 

  44 所有念珠菌血症患者应在治疗早期接受至少一次散瞳后的视网膜检查，最好由眼科医生进行（A-II）

这对于那些不能表达视力障碍的患者尤为重要

  45 不明原因的眼内炎患者推荐进行诊断性玻璃体穿刺（A-III）

对于严重眼内炎及玻璃体炎患者，强烈推荐请眼科会诊考虑进行部分玻璃体切除及玻璃体内注射两性霉素B进行抗真菌治疗（B-III） 

  心血管系统念珠菌感染 

  46 天然瓣膜的感染性心内膜炎患者推荐使用脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d，联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg qid（B-III）

其他可以选择的药物包括两性霉素B 0.6-1 mg/kg/d联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg qid，或棘白菌素（与治疗念珠菌血症相比可能需要更大剂量；如卡泊芬净50-150 mg/d，米卡芬净100-150 mg/d，或阿尼芬净100-200 mg/d）（B-III）

如果患者为敏感念珠菌菌株感染，且病情稳定，血液中念珠菌已被清除，则可以考虑使用氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd进行序贯治疗（B-III）

推荐进行瓣膜置换，治疗应持续至瓣膜置换后至少6周，而发生瓣周脓肿或其他并发症患者应当持续更长时间（B-III） 

  47 对于不能进行瓣膜置换手术的患者，推荐使用氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd进行长期治疗（B-III） 

  48 对于人工瓣膜的感染性心内膜炎(PVE)，推荐意见同上，如果无法进行瓣膜置换，则应进行终生抗感染治疗（B-III） 

  49 对于心包炎患者，推荐使用脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d，两性霉素B 0.6-1 mg/kg/d，棘白菌素类药物（剂量见推荐意见46），或氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd，疗程数月，同时进行心包开窗或心包切除术（B-III） 

  50 对于心肌炎患者，治疗推荐同心内膜炎（见推荐意见46）（B-III） 

  51 化脓性血栓性静脉炎应拔除导管，可能的话行静脉切开并引流，或静脉切除（B-III）

脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d，两性霉素B 0.6-1 mg/kg/d，氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd，或棘白菌素（剂量见推荐意见46），疗程为念珠菌血症清除后至少2周（B-III）

如最初的两性霉素B或棘白菌素治疗有效，且患者病情稳定，可以考虑使用氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd进行序贯治疗（B-III）

如果临床及培养资料支持，则血栓消失可作为终止抗真菌治疗的依据（B-III） 

  52 对于起搏器和植入性除颤器感染，推荐去除整个装置，并且进行全身抗真菌治疗，脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg qid，两性霉素B 0.6-1 mg/kg/d联合或不联合氟胞嘧啶25 mg/kg qid，或棘白菌素（剂量见推荐意见46）（B-III）

若患者为敏感念珠菌株感染，病情稳定且血液中念珠菌已被清除，可以考虑使用氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd进行序贯治疗

（B-III）

若感染局限于发生器和（或）囊，推荐去除装置后进行4周的抗真菌治疗（B-III）

对于起搏器或植入性除颤器导线感染，去除导线后抗真菌治疗至少6周（B-III） 

  53 对于无法去除的心室辅助装置，推荐使用脂质体两性霉素B、两性霉素B或棘白菌素（剂量见推见意见46）进行治疗（B-III）

念珠菌血症清除且病情好转后，推荐使用氟康唑400-800 mg (6-12 mg/kg) qd进行序贯治疗（B-III）

需要长期使用氟康唑治疗直至装置拔除（B-III） 

  新生儿念珠菌病的治疗 

  54 推荐使用两性霉素B 1 mg/kg/d治疗播散性念珠菌病（A-II）

如果泌尿系未受累，可使用脂质体两性霉素B 3-5 mg/kg/d （B-II）

也可以使用氟康唑12 mg/kg/d（B-II）

推荐疗程为3周（B-II） 

  55 若新生儿无菌体液和（或）尿培养分离念珠菌属，推荐进行腰穿及散瞳后视网膜检查（B-III）

如果无菌体液培养持续为阳性结果，应进行泌尿生殖系统、肝脏和脾脏的影像学检查（B-III） 

  56 应当慎用棘白菌素类药物，通常仅限于因耐药或毒性作用而无法使用氟康唑或两性霉素B的情况（B-III） 

  57 强烈推荐拔除血管内导管（A-II） 

  58 在深部念珠菌病发生率较高的托儿所中，可以考虑对出生体重<  1000 g的新生儿进行氟康唑预防（a-ii）

同时应当观察抗真菌药物的耐药性、药物相关毒性作用以及神经发育情况（A-III） 

  呼吸道分泌物分离念珠菌的意义 

  59 呼吸道分泌物分离念珠菌很少提示深部念珠菌病，不应使用抗真菌治疗（A-III） 

  非生殖系统粘膜念珠菌病的治疗 

    口咽部念珠菌病 

  60 轻症病例推荐使用克霉唑锭剂10 mg 5次/日，制霉菌素悬液(100,000 U/mL) 4-6 mL qid，或制霉菌素锭剂1-2枚（每枚200,000 U）qid，疗程7-14天（B-II） 

  61 对于中重度病例，推荐口服氟康唑100-200 mg (3 mg/kg) qd x 7-14天（A-I） 

  62 对于氟康唑疗效不佳病例，推荐使用伊曲康唑溶液200 mg qd或泊沙康唑(posaconazole)悬液（负荷剂量400 mg bid x 3天，维持剂量400 mg qd），疗程不超过28天（A-II）

其他药物治疗失败时，可使用伏立康唑200 mg bid或两性霉素B口服悬液(100 mg/mL) 1 mL qid （B-II）

难治性感染患者可使用静脉棘白菌素或两性霉素B 0.3 mg/kg/d（B-II） 

  63 HIV感染患者通常无需长期用药(A-I)。如果需要长期治疗，推荐使用氟康唑100 mg 3次/周（A-II）

推荐通过HAART治疗减少感染复发（A-I） 

  64 对于义齿相关性念珠菌病，除抗真菌治疗外，推荐进行义齿消毒（B-II）

    食道念珠菌病 

  65 需要进行全身性抗真菌治疗(A-II)。推荐口服氟康唑200-400 mg (3-6 mg/kg) qd x 14-21天（A-I）

不能耐受口服药物治疗的患者可静脉使用氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd，两性霉素B 0.3-0.7 mg/kg/d或棘白菌素类药物（B-II）

进行内窥镜检查前可以诊断性应用抗真菌治疗（B-II） 

  66 对于氟康唑疗效不佳的病例，推荐使用伊曲康唑溶液200 mg qd，泊沙康唑悬液400 mg bid，或伏立康唑200 mg bid iv或po，疗程14-21天（A-III）

也可以选择米卡芬净150 mg/d，卡泊芬净50 mg/d，阿尼芬净200 mg/d或两性霉素B 0.3-0.7 mg/kg/d （B-II） 

  67 感染复发时推荐长期使用氟康唑100-200 mg 3次/周（A-I） 

  68 对AIDS患者，推荐使用HAART治疗减少感染复发（A-I） 

  实体器官移植受体，ICU患者，接受化疗的粒缺患者，以及念珠菌病高危的干细胞移植受体是否应当进行抗真菌预防 

  69 对于实体器官移植受体，推荐使用氟康唑200-400 mg (3-6 mg/kg) qd或脂质体两性霉素B 1-2 mg/kg/d，疗程均为至少7-14天，用于高危肝脏（A-I）、胰腺(B-II)和小肠（B-III）移植手术后预防 

  70 对于ICU患者，推荐氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd用于深部念珠菌病发生率较高的成人ICU中高危患者（B-I） 

  71 对于化疗诱导的粒缺患者，在诱导化疗的粒缺阶段，推荐使用氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd （A-I），泊沙康唑200 mg tid （A-I），或卡泊芬净50 mg qd（B-II）

口服伊曲康唑200 mg qd也有效（A-I），但与上述药物相比并无优势，且耐受性较差 

  72 对于伴有粒缺的干细胞移植受体，在粒缺的高危阶段推荐使用氟康唑400 mg (6 mg/kg) qd，泊沙康唑200 mg tid，或米卡芬净50 mg qd （A-I）