血管内导管相关感染诊断和治疗的循证医学指南
吴安华, 罗晓燕 译
(中南大学湘雅医院全国医院感染监控管理培训基地, 湖南长沙410008)
关键词: 血管内导管; 相关感染; 诊断; 论证医学
中图分类号: R472 文献标识码: A 文章编号: 100524529 (2002) 1120875203
在2001 年, 美国制定了《血管内导管相关感染处理指
南》( Guidelines fo r the management of int ravascular
catheter2related infect ions)。该指南由美国感染病学会( ID2
SA )、美国危重医学学会(ACCCM )、美国医院流行病学学会
(SHEA ) 共同制定。并同时在《美国感染控制和医院流行病学
杂志》( Infect ion Cont ro l and Ho sp ital Ep idem io logy)、《临床
感染病》(Clinical Infect ious D iseases)、《静脉护理杂志》
(Journal of Int ravenousN ursing) 发表。内容新颖实用, 现择
要介绍。
1 血管内导管相关感染的定义
导管定植(catheter co lonizat ion) : 导管顶部、皮下导管部
分或导管腔的定量或半定量培养有微生物显著生长。静脉炎
(ph lebit is) : 导管出口部位出现硬结或红斑, 发热和疼痛或压
痛。出口部位感染(exit2site infect ion) : 分为临床定义和微生
物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑、
硬结和(或) 压痛; 可能伴有其他感染征象或症状, 例如发热
或出口部位溢脓, 可有或无伴发的血流感染。微生物学的出
口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物, 可
有或无伴发的血流感染。隧道感染( tunnel infect ion) : 指来自
导管出口部位2 cm 内, 沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和
硬结, 可有或无伴发血流感染。袋感染(pocket infect ion) : 指
完全植入血管内装置皮下袋的感染性积液; 常有袋上方部位
触痛、红斑或硬结; 自发的破裂或引流, 或表面皮肤的坏死,
有或无伴随血流感染的发生。血流感染(bloodst ream infec2
t ion) : 分输注液相关血流感染和导管相关血流感染。输注液
相关血流感染是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致
的微生物, 无其他确定的传染源。导管相关血流感染是指配
置血管内装置患者的细菌血症或真菌血症, 和至少有1 次外
周静脉血培养阳性, 感染的临床表现(如发热、寒颤和低血
压) 和无明显的其他血流感染源(除导管之外)。至少包括以
下各项中的1 项: 有1 次半定量(每导管节段≥15 CFU ) 或定
量(每导管节段≥102 CFU ) 导管培养阳性, 从导管节段和外
周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性) 同时有
≥5∶1 的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉) 阳性
时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳
性至少早2 h)。
收稿日期: 2002203225 修订日期: 2002206219
2 诊断血管内导管感染的一般建议
2. 1 导管培养 应仅在可疑导管相关血流感染时进行导
管培养(B2Ê ) 推荐进行定量或半定量导管培养(A 2Ê ) 不
推荐进行肉汤定量导管培养(E2Ê ) 当培养中心静脉导管节
段时, 导管顶端和皮下节段均应进行培养(B2Ê ) 对可疑肺
动脉导管感染, 应进行引导器顶端培养, 这是因为与肺动脉
导管顶端培养相比前者阳性率更高(A 2Ê ) 如有条件, 考虑
用吖啶橙白细胞Cyto sp in 作中心静脉导管感染的快速诊断
(B2Ê )。
2. 2 血液标本培养 对新发生所有可疑中心静脉导管相
关血流感染患者应取两份血标本进行培养, 其中至少1 份经
皮肤采血(A 2Ê ) 推荐将配对定量血培养或配对连续监测培
养阳性时间差的定量血培养用于导管相关感染的诊断, 尤其
是不能移除长期导管时(A 2Ê )。
3 诊断和处理血管内导管感染的特别建议
3. 1 外周静脉导管 如果怀疑短程外周导管感染, 应移除
导管, 应用半定量法培养导管顶端, 在开始抗生素治疗前应
取两份不同的血标本作培养(A 2Ê ) 如有局部感染的征象,
出口部位的任何渗出物均应作革兰染色和培养(A 2Ê )。
3. 2 非隧道中心静脉导管
3. 2. 1 有发热和轻至中度疾病的患者的中心静脉导管不
应常规移除(D2Ë )。
3. 2. 2 如果患者在导管出口部位出现红斑和化脓或有脓
毒症的临床征象, 应移除其中心静脉导管(B2Ë ) 如果血培
养结果阳性或中心静脉导管由导丝更换且根据定量或半定
量培养结果发现显著的微生物定植, 应移除导管, 并在新的
位置重新放置(B2Ë )。
3. 2. 3 没有持续血流感染证据的患者或如果感染微生物
是凝固酶阴性葡萄球菌时, 和没有可疑局部或转移性并发症
时, 中心静脉导管应保留(C2Ë )。
3. 2. 4 因为近来已报道了较高的心内膜炎并发率, 如无禁
忌应使用经食管超声波法来排除导管相关金黄色葡萄球菌
血流感染患者的赘生物; 如不能进行经食管超声波法检查且
经胸超声波法检查结果为阴性时, 应视临床每个患者的具体
情况来决定治疗疗程。
3. 2. 5 在移除已发生血流感染的有微生物定植的导管后,
仍持续存在细菌血症或真菌血症或缺乏临床进展(尤其是在
中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第11 期·875·
已移除导管和开始适当的抗微生物治疗后3 d) , 应考虑继发
脓毒性血栓形成、感染性心内膜炎和其他转移性并发症(B2
Ë )。
3. 2. 6 导管顶端半定量或定量培养发现金黄色葡萄球菌
或念珠菌属显著生长的发热的瓣膜心脏病患者或白细胞减
低而无血流感染患者, 应密切观察, 并留取血液标本进行培
养(B2Ê )。
3. 2. 7 在发生导管相关血流感染患者的导管已移除, 开始
适当的全身抗微生物治疗后可重新插入非隧道导管(C2Ë )。
3. 3 隧道中心静脉导管和植入装置 建议对中心静脉导
管或植入装置是否是感染或血流感染的原因进行临床评估
(B2Ë ) 对于有并发症的患者, 移除中心静脉导管或植入装
置(B2Ê ) 当怀疑管腔内感染, 但无隧道或袋感染者, 为抢救
无并发感染的患者中心静脉导管或植入装置, 应联合标准的
全身治疗进行2 周的抗生素封闭治疗, 治疗由金黄色葡萄球
菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰阴性杆菌引起的导管相关菌
血症(B2Ê ) 隧道导管袋感染或药盒脓肿需移除导管, 进行
通常为7～ 10 d 的适当抗生素治疗(C2Ë ) 重新置入隧道血
管内装置应推迟到开始了适当的全身抗微生物治疗(根据血
液分离菌的敏感性) 和血标本培养反复阴性之后(B2Ë ) 如
果时间允许, 理想的隧道血管内导管插入时间应在全身的抗
生素疗程完成和反复血培养阴性5～ 10 d 后(C2Ë )。
3. 4 血液透析导管 因为选择万古霉素耐药菌, 不推荐将
万古霉素用于甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌血流感染的
治疗; 建议使用耐青霉素酶的青霉素(萘夫西林或苯唑西林)
(B2Ë ) 保留导管时建议进行抗生素封闭治疗(B2Ë ) 导管
相关凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的治疗不需移除导管, 但
需要更长的疗程(B2Ê ) 除静脉使用抗微生物药治疗和移除
导管来治疗导管相关血流感染之外, 建议对需要静脉通道的
患者进行鼻腔金黄色葡萄球菌培养和用莫匹罗星软膏治疗
带菌者(B2Ê )。
4 导管感染特殊病原体的治疗
4. 1 凝固酶阴性葡萄球菌 经验性应用万古霉素治疗, 如
分离物敏感换成半合成青霉素(A 2Ê ) 不推荐万古霉素联合
庆大霉素或利福平的治疗用于常规治疗(D2Ë ) 如果移除导
管后, 建议进行5～ 7 d 全身性抗生素治疗(B2Ë ) 如果保留
非隧道导管且怀疑管腔内感染, 建议使用10～ 14 d 全身性抗
生素治疗和抗生素封闭治疗(B2Ë ) 如果需要, 无合并症的
导管相关血流感染患者的隧道中心静脉导管或植入装置可
保留(C2Ë ) 保留隧道中心静脉导管或植入装置时, 应进行7
d 的全身性抗生素治疗和14 d 的抗生素封闭治疗(B2Ê ) 持
续发热、持续血培养阳性或停用抗生素后感染复发是治疗失
败的表现, 明确提示需移除导管(A 2Ê )。
4. 2 金黄色葡萄球菌
4. 2. 1 当金葡菌敏感时, B2内酰胺抗生素应为金黄色葡萄
球菌菌血症胃肠外给药的首选; 对青霉素过敏而无过敏反应
或血管性水肿的患者可应用一代头孢菌素, 如头孢唑林治疗
(90% 患者不发生过敏反应) , 对B2内酰胺严重过敏患者和甲
氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染患者, 可选择万古霉素(A 2
Ê )。
4. 2. 2 万古霉素不用于B2内酰胺敏感的金黄色葡萄球菌
感染; 过度使用万古霉素会选择万古霉素耐药菌; 万古霉素
比萘夫西林或甲氧西林有更高的失败率, 它减慢金黄色葡萄
球菌心内膜炎患者菌血症清除速度。
4. 2. 3 怀疑为金黄色葡萄球菌感染源的非隧道导管应移
除, 应在另一部位重新置入新导管(B2Ê )。
4. 2. 4 如有隧道、袋或出口部位感染的证据应拔除隧道中
心静脉导管或植入装置(B2Ê )。
4. 2. 5 无禁忌证患者需进行经食管超声波法来证实是否
合并心内膜炎, 需4～ 6 周的治疗(B2Ê )。
4. 2. 6 经胸超声波法敏感性低, 因而如能做经食道超声波
法检查时不用前者来排除导管相关心内膜炎的诊断(B2Ê )。
4. 2. 7 经食管超声波法检查阴性, 已去除导管的患者需进
行14 d 全身性抗生素治疗(B2Ê )。
4. 2. 8 无合并症的管腔内感染并金黄色葡萄球菌菌血症
患者应去除其隧道中心静脉导管或植入装置, 对于某些选择
性保留导管或装置者应进行14 d 适当的全身性治疗和抗生
素封闭治疗(B2Ê )。
4. 3 革兰阴性杆菌和多种病原体
4. 3. 1 患导管相关革兰阴性杆菌血症的非隧道中心静脉
导管患者, 无证据显示脓毒性血栓形成或心内膜炎时, 应移
除导管和接受10～ 14 d 的适当抗微生物治疗(B2Ë )。
4. 3. 2 对于隧道中心静脉导管或植入装置不能移除, 可疑
导管相关革兰阴性杆菌血症而无器官功能不良、血流低灌注
或低血压的患者, 应予以14 d 全身性和抗生素封闭治疗(B2
Ë ) 喹诺酮类, 如环丙沙星, 单用或联合使用利福平口服, 在
体外动物模型显示可作为清除革兰阴性杆菌的首选药(C2
Ë )。
4. 3. 3 对于非铜绿假单胞菌的假单胞菌属、洋葱假单胞
菌、苛养单胞菌、土杆菌属和鲍曼不动杆菌引起的菌血症, 应
着重考虑移除导管, 尤其是给予适当的抗微生物治疗菌血症
仍持续存在或患者病情不稳定时(A 2Ë )。
4. 3. 4 可疑革兰阴性菌导管相关血流感染的经验性抗微
生物治疗应包括抗铜绿假单胞菌的药物, 尤其是对白细胞减
低的患者(C2Ë )。
4. 3. 5 经适当的抗微生物治疗和导管移除后仍持续菌血
症的患者, 尤其是原有瓣膜心脏病者, 需接受4～ 6 周的抗生
素治疗(C2Ë )。
4. 3. 6 由于绝大多数由杆菌和棒杆菌引起的导管相关血
流感染的治疗需去除导管, 在这种情况下应去除导管(A 2
Ê )。
4. 3. 7 由分支杆菌引起的静脉导管相关感染, 例如偶发分
支杆菌和龟分支杆菌, 需移除导管(A 2Ê )。
4. 4 白色念珠菌和其他真菌
4. 4. 1 所有念珠菌菌血症的患者应接受抗真菌治疗; 对血
流动力学状态不稳定和长期接受氟康唑治疗的可疑导管相
·876· Ch in J No socom io l Vo l. 12 No. 11 2002
关念珠菌血症患者建议用两性霉素B (A 2É ) 血流动力学状
态稳定, 近期未接受氟康唑治疗或对氟康唑敏感的患者, 可
用氟康唑代替两性霉素B 进行治疗(A 2Ê )。
4. 4. 2 念珠菌血症的抗真菌治疗应持续到最后1 次血培
养阳性后14 d 和感染症状体征消失(A 2Ê )。
4. 4. 3 应使用两性霉素B 治疗导管相关克柔念珠菌感染
(A 2Ê )。
4. 4. 4 确定导管相关真菌血症后应去除中心静脉导管或
植入装置(A 2Ê )。
4. 4. 5 不推荐进行隧道中心静脉导管或植入装置的抢救
性治疗, 因为使用全身性抗真菌治疗和抗生素封闭治疗对于
念珠菌引起感染的抢救成功率在30% 之内(D2Ê )。
4. 4. 6 对 糠状马拉色霉菌(M alassez ia f u rf u r) 引起的导
管相关血流感染的治疗包括停止输注脂肪乳剂和移除血管
内导管, 尤其是为非隧道导管感染时(B2Ë )。
4. 4. 7 治疗导管相关 糠状马拉霉菌菌血症患者应使用
两性霉素B (B2Ë )。
5 对于处理静脉装置相关并发症的循征医学建议
5. 1 脓毒性血栓形成
5. 5. 1 对于所有病例均需移除导管(A 2Ê )。
5. 1. 2 应切开、引流和切除感染的外周静脉和任何波及的
静脉分支, 尤其是当有化脓、持续细菌血症或真菌血症, 或转
移性感染时, 并进行适当的抗生素治疗(B2Ë )。
5. 1. 3 当感染从静脉发展至周围组织时需外科探查(B2
Ê )。
5. 1. 4 当外周动脉形成假性动脉瘤时需要外科切除和修
补(A 2Ë )。
5. 1. 5 肝素可应用于大中央静脉或动脉的脓毒性血栓形
成的治疗(A 2Ê ) , 但肝素不是外周静脉脓毒性血栓形成的常
规处理(D2Ë )。
5. 1. 6 大中央静脉脓毒性血栓形成的抗微生物疗程与心
内膜炎的疗程(4～ 6 周) 一样; 大部分情况下, 不需静脉切除
(D2Ë )。
5. 1. 7 对于念珠菌属引起的大中央静脉脓毒性血栓形成,
由于延长两性霉素B 治疗有效, 建议使用; 如果菌株敏感可
使用氟康唑(A 2Ê ) , 不推荐对导管相关血流感染和栓塞形成
的患者使用抗微生物药物外辅以溶栓药物(E2É )。
5. 2 持续的血流感染和感染性心内膜炎
5. 2. 1 对于非隧道导管和大部分长期导管, 若发生持续的
细菌血症或真菌血症时需移除装置(A 2Ê )。
5. 2. 2 对于反复血培养阴性和(或) 导管移除3 d 后临床
情况不改善的患者, 大部分应按血管内感染进行不小于4 周
的抗微生物治疗, 必要时予以外科处理(B2Ê )。
5. 2. 3 经验治疗应覆盖葡萄球菌(A 2Ê )。
5. 2. 4 对于由葡萄球菌所致无合并症的右心(三尖瓣) 心
内膜炎患者中的静脉药瘾者, 应予以2 周的针对敏感微生物
的耐青霉素酶的青霉素治疗, 可联合使用庆大霉素, 似乎有
效(B2É )。
5. 2. 5 在极少情况下, 念珠菌心内膜炎在抗微生物治疗同
时不需要外科介入(A 2Ë )。
附: 美国感染性疾病学会2美国公共卫生服务分级系统
对临床指导方针建议的等级评定见表1。
表1 美国感染性疾病学会2美国公共卫生服务分级系统
对临床指导方针建议的等级评定
证据强度与质量定 义
推荐强度 A 有良好的证据支持推荐应用
B 中等的证据支持推荐应用
C 少量的证据支持推荐应用
D 中等证据支持推荐不能应用
E 好的证据支持推荐不能应用
证据的质量 É 证据来自1 个以上适当随机对照实验
Ê 证据来自1 个以上设计良好的临床实验
未随机化来自队列或病例对照分析研究
(最好多于1 个中心) 来自多个时间系列
或来自非对照实验的统计资料
Ë 证据来自受到尊敬的权威基于临床经验
指导性研究或专业委员会的报告
(编译自:M ermel LA , FarrBM , Scherertz RJ , et al. Guide2
lines fo r the management of int ravascular catheter2related
infect ions. Clin Infect D is, 2001, 22: 2222242)
