中华医学会重症医学分会（2006年）

        引言

        Delphi分级标准

        第一部分 人工气道的选择及管理

        第二部分 机械通气

        第三部分 呼吸机撤离和人工气道去除

引  言

重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来的发展，已成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。

中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。

表1  2001年ISFDelphi分级标准

推荐级别

A 至少有2项I级研究结果支持

B 仅有1项I级研究结果支持

C 仅有II级研究结果支持

D 至少有1项III级研究结果支持

E 仅有IV级或V研究结果支持

研究课题分级

I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 

II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高

III 非随机，同期对照研究

IV 非随机，历史对照研究和专家意见

V 系列病例报道，非对照研究和专家意见

第一部分 人工气道的选择及管理

建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。

危重症患者人工气道的选择

建立人工气道 

经口气管插管：

      操作较易，管径相对较大，便于内分泌物的清除，但对会厌的影响较明显，患者耐受性较差。

      减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。

      因此，若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。

经口气管插管适应征：

     严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；

     不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血有误吸危险；

     下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差；

     存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；

     患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。

禁忌征或相对禁忌征

     张口困难或口腔空间小，无法经口插管；

     无法后仰（如疑有颈椎骨折） 

经鼻气管插管

       较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，

       但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。

经鼻气管插管适应征：

       除紧急抢救外，余同经口气管插管。

经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：

       紧急抢救，特别是院前急救；

       严重鼻或颌面骨折；

       凝血功能障碍；

       鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；

       颅底骨折。

逆行气管插管术

指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。

逆行气管插管术适应症

因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。

禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者

1. 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管  （D级）

气管切开

    对于需要较长时间机械通气的危重症患者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率

       1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估 

       有研究发现[1]，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后 

对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前，越来越多的研究倾向于无需到21天后，2周内可考虑气管切开[1]。

气管切开术适应症：

     预期或需要较长时间机械通气治疗；

     上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；

     反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；

     减少通气死腔，利于机械通气支持；

      因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；

     头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。

气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染

经皮气管造口术（PCT）

    操作简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。

2. 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开 (C级)

人工气道的管理

气囊压的监测 

           维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于     气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。

       要注意气道压对套囊最小封闭压的影响，一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正 确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤[5]。

       高容低压套囊不需要间断放气。

3. 应常规监测人工气道的气囊压力 (C级)

持续声门下吸引

          在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。

          一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率 

4.有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引 ( B级)

气道湿化

     机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。

     主动湿化：在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）

     被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿 

     要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。

     人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，但因能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用  

     近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异（15,16）。

     有4个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择性应用痰液稀释。

5. 机械通气时应实施气道湿化(C级)

呼吸机管路的更换

       一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22）

       另有两项临床研究也得出类似的结论[23,24] 

6.  呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换，管路中冷凝水应及时清除。 (B级)

未完待续