我们都知道，小儿并非微缩的成人，而新生儿和低体重儿由于发育阶段的特殊性，在麻醉管理和处理上有更多的特殊关注点，也需要更多的细心对待。虽说生命是顽强的，但结局或预后的不同往往就由细节所左右。
第336讲：新生儿和低体重新生儿的麻醉管理(邹望远教授)
一、 定义
新生儿：是指产后28天内的小儿，孕龄＜37周出生者为早产儿。孕龄23~27周出生为极低胎龄新生儿。
低体重新生儿（low-birth-weight neonates，LBW）：指出生1小时内体重不足2500g的新生儿，不论孕周。
二、 低体重新生儿的特点
低体重新生儿生理解剖特殊
生长发育不完全成熟，各种储备功能低下
合并症多，手术麻醉耐受性差
并发症发生率高
三、 新生儿和低体重新生儿麻醉相关的病理生理特点
1. 呼吸窘迫综合征
❖ 呼吸中枢及呼吸系统未发育成熟，呼吸功能常不稳定，容易发生呼吸暂停
❖肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加
❖ 临床表现：低氧血症和高碳酸血症，可并发肺气肿、肺容量减少以及肺间质水肿
2. 支气管肺发育不良
❖ 解剖上：肺局部过度膨胀或膨胀不良
❖ 临床表现：持续性呼吸困难，三凹征
❖ 机械通气如设置不当，可引起压力性或容量性肺损伤以及氧中毒，导致肺部病变
3. 胎粪吸入性综合征
❖ 胎儿在宫内或出生过程中吸入染有胎粪的羊水，发生气道阻塞、肺内炎症和一系列全身症状，严重者发展成呼吸衰竭和死亡
❖ 表现为呼吸功能不全和窒息
❖当呼吸停止超过15~30s时，常有心动过缓和紫绀
4. 持续性肺高压
❖ 常见于心脏发育异常、呼吸窘迫综合征、胎粪吸入性综合征、膈疝和B型链球菌脓毒症等患儿
❖ 低体重新生儿出生后肺血管阻力持续性增高、肺动脉压超过体循环动脉压，通过PDA或者ASD引起右向左分流
❖ 临床表现：严重低氧血症、心力衰竭等症状
5. 动脉导管未闭（PDA）
❖ 正常情况：左向右分流
❖ 肺动脉高压：右向左分流
❖ 临床表现：可无症状，严重时心力衰竭、严重低氧血症、发绀；肺动脉瓣听诊区连续性机械样杂音
6. 坏死性小肠结肠炎
❖ 常见于出生后有缺氧、窒息史的早产儿。肠粘膜因缺血缺氧损伤可以导致肠管坏死、肠穿孔
❖ 临床表现：肠管扩张、血便、酸中毒和感染性休克等
7. 胃食管反流
❖ 新生儿反流误吸率高
❖ 新生儿食管解剖与功能发育不完善
❖ 呼吸和吞咽互相协调能力发育不完善
❖ 可致吸入性肺炎、气道痉挛及呼吸窘迫等
8. 黄疸
❖ 出生后胆红素生成、结合、排泄障碍
❖ 黄疸时血清总胆红素常超过15mg/dl
❖ 一般在出生后24h内出现，生理性黄疸可持续3~4周消退
❖ 进行性加重可导致病理性黄疸，严重者合并“核黄疸”
9. 低血糖症、低钙血症
❖ 诊断标准：全血血糖＜2.2mmol/L（40mg/dl）；正常新生儿血糖应维持在3~6mmol/L
❖ 临床表现：小儿反应差、不吃、嗜睡、阵发性发绀、震颤等
❖ 诊断标准：血钙总量＜1.75~2mmol/L或游离血钙＜0.9mmol/L
❖ 临床表现：手足抽搐、肌张力低、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状。严重可致窒息、心搏骤停
10. 脑室内出血
❖原因：发育不成熟，早产，窒息性缺氧，维生素K缺乏，外伤和贫血有关
❖ 临床表现：心动过缓、呼吸不规则、窒息、惊厥、四肢肌张力低
11. 早产儿视网膜病
❖ 低体重新生儿未发育成熟的视网膜血管对氧极为敏感
❖ 长时间、高浓度吸氧时（具体时限及氧浓度尚未有定论），产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致
❖ 对体重＜1600g或妊娠不足37周的早产儿，除非患儿有低氧血症（SpO2＜95%），否则不宜用纯氧吸入
五、 麻醉前准备
1. 术前评估
1) 病史重点：Apgar评分、孕妇分娩史和用药史、家族史。可帮助判断是否有围产期窒息史
2) 体格检查，一般评估内容包括：①中枢神经系统：意识、肌张力、眼神、声音、反射和对疼痛刺激的反应等；②呼吸系统：鼻翼煽动、三凹征、呼吸动度、异常的呼吸音；③循环系统：皮肤颜色、有无出血等
进一步评估：A（airway）B（breathing）C（circulation）D（disability神经功能）E（exposure全身暴露）
3) 实验室检查：血常规、生化、凝血功能、心电图及胸片等，特殊情况增加血气
2. 禁食 术前6h禁喂牛奶或配方奶；术前4h禁喂母乳；术前2h禁清饮
3. 术前给药 低体重新生儿凝血因子不足，可以肌注维生素K1 10mg
4. 术前准备
❖ 保温与加温：术前应准备保温措施，如使用转运设备（温箱）、鼓风机、照射加温、对皮肤消毒液进行加温、保持手术室温度、所输液体和血制品也加温
❖ 备血：低体重新生儿体重低，体内血容量少，术前应充分评估术中可能的出血情况，预先备血
❖ 纠正水电解质、酸碱平衡、贫血、感染
❖ 行消化道手术患儿放置胃管，术前抽吸，减少反流误吸
六、 麻醉方法和装置：麻醉方式的选择主要根据手术部位、时间及患儿情况而定
1. 骶管麻醉： 单独使用 或 全麻+骶管阻滞 可以满足上腹部手术的需要 ✔时机：全麻插管后，或镇静下侧卧位实施；优点：操作简便且风险低，术后苏醒恢复快、术后镇痛。
局麻药物选择：罗哌卡因或左旋布比卡因（1~2mg/kg），浓度：0.075%~0.15%。
穿刺时容易误穿硬膜，应当注意推药时先给予试验剂量1~2ml，回抽无血和脑脊液，再给剩余量。
2. 气管内插管全麻：要求尽可能一次到位
绝大多数新生儿手术麻醉，均应采用气管内插管全麻（强烈建议选择普通气管导管）
吗啡有明显的呼吸抑制，较少用于新生儿麻醉，低体重新生儿更属禁忌
七氟烷可与氯胺酮、芬太尼复合应用
1） 麻醉诱导：
改良快速顺序诱导方法
自主呼吸下吸纯氧4~6分钟，新生儿如果不合作，可静脉给予咪达唑仑0.05~0.1mg/kg；
准备合适型号的气管导管，检查气囊；
给予芬太尼0.2~0.3μg/kg，静脉推注丙泊酚或其他镇静药物，意识消失后立即按压环状软骨注射罗库溴铵，不做面罩下正压控制通气。
2） 气管插管
新生儿的喉头位置（C3~C4）较成人（C5~C6）高且前倾，不易暴露声门
体位：取中间位或颈部轻度屈曲，较易暴露声门
新生儿的会厌较长较硬，呈U形，会厌在声门上方以45°向后吐出，喉镜暴露声门时会厌往往挡住视线，所以新生儿气管插管时用直喉镜片可以挑起会厌暴露声门
首选可视喉镜
插管相关事项：
3） 麻醉维持
吸入麻醉或静吸复合麻醉；
低体重新生儿对吸入麻醉药的需要量比正常新生儿低，低体重新生儿的药物半衰期长、药物清除率低；
使用氧气-空气混合吸入，不提倡纯氧吸入；
建议术中维持SpO2在93%~96%，PaO2在50～80mmHg比较合适。
4） 术中通气
A． 无阻力半开放式回路：气管内插管接改良“T”管装置，新鲜气流量为分钟通气量的2～3倍，可保留患儿的自主呼吸，也可进行手控或辅助呼吸；不足之处：吸入麻醉药的浪费和污染、患儿呼吸道水份和热量的丧失、不便于控制呼吸等。因此，常作为拔除气管导管时从控制呼吸过渡到自主呼吸时的通气装置。
B． 循环式带活瓣回路：应注意:①建议选择带套囊的普通气管导管；②一般选择压力控制通气模式，调整通气压力、呼吸频率和氧浓度，严密监测呼气末二氧化碳分压,使其维持在35～40mmHg，避免单位时间内气道压过高引起肺损伤(肺气压伤)，同时也可避免容量控制模式时因机器的压缩容积过大而使有效通气量不足。
七、 麻醉后处理
预防术后窒息：术后第1个24小时内进行监测，术后保留气管导管回新生儿监护室并进行呼吸机支持治疗；
预防喉头水肿：拔管前30min静注地塞米松0.5mg/kg；
拔管指征：完全清醒吸空气SpO2正常、自主呼吸频率和深度及呼末二氧化碳水平平均达到或接近正常，才考虑侧卧位予以拔管。
八、 麻醉期间监测
围术期常规监测应包括心肺听诊、血压（小儿低血压定义：新生儿收缩压＜60mmHg；婴儿＜70mmHg）、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度、体温、血糖和尿量，监护仪预调报警上下限。
重症患儿要监测中心静脉压和连续有创动脉血压、血气等。
血糖监测：术前纠正低血糖（低于2.2mmol/L）：静脉输注葡萄糖200mg/kg后输注含糖浓度(2.5～5%)溶液6～8ml/(kg*h)。
术中输液：可加入2.5%葡萄糖溶液，4～15ml/(kg*h)泵注。
警惕高血糖症： 高于6.9～7.8mmol/l(125～140 mg/dl)；危害：高渗状态可诱发脑室出血，引起渗透性利尿而导致脱水和低钠血症。
高血糖处理：当血糖＞150mg/dl时，应调节泵速至4～8mg/(kg*min)，避免输注任何含葡萄糖的溶液；减慢速度血糖仍升高时，静脉给予胰岛素0.05～0.2U/(kg*h)，使血糖降至正常水平，并密切监测血糖水平。
酸中毒处理：宜用碳酸氢钠液缓慢纠正。用量：mmol=[24 - HCO-实测]×体重（kg）×0.3，或mmol=BE×体重（kg）×0.3；电解质补充首选：乳酸林格液；代谢性碱中毒或低氯血症时宜用生理盐水。
九、 麻醉期间输液、输血
输液：多采用去甲维持液；低体重新生儿输液要用输液泵精确控制泵入液体，输液速度：10~20ml/（kg*h），尿量不低于0.5~1ml/（kg*h）。
输血：量出为入；丢失量＜血容量10%，只需补充乳酸林格氏液（仅对于心血管功能正常者）丢失量＞血容量10%或HCT＜30% 补充全血或红细胞。
十、 麻醉后并发症及其处理
1.术后呼吸暂停
低体重尤其是有窒息史的新生儿，术后发生呼吸暂停的危险增加。术后呼吸暂停可持续15～20秒，伴心动过缓与氧饱和度降低，在术后2小时发生，但也可在术后12小时发生，术后应加强心肺功能的监测直至术后12～24h。
2. 低血压
新生儿心血管系统的发育不全、代偿能力差，主要靠增加心率来满足心输出量的要求。
吸入麻醉药削弱新生儿的压力感受器反射机制，并可持续至手术后期，致使新生儿对失血的反应能力差。
因此维持血容量正常很重要，必须确定术后是否有继续丢失需要补充。
3. 代谢并发症
应激性高血糖症：常见于低体重新生儿的手术恢复期。高血糖新生儿的死亡率和颅内出血发生率比血糖正常者高。
低体温：可间接导致代谢率和氧耗量增加而引起低氧血症、酸中毒和呼吸暂停。在低体温下，许多药物尤其肌松药和麻醉药的作用时间将延长。
4. 反流误吸
重在预防（提前抽吸胃管）新生儿在麻醉苏醒期发生反流误吸的几率并不低，尤其是某些腔镜和长时间的手术。
处理：予以充分地吸引、吸氧、加用PEEP，糖皮质激素，必要时支气管灌洗
