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背景及培训现状

超声技术以其简便、 快捷、 实用和可重复性等优势在麻醉学领域的应用日益广泛。超声引导下神经阻滞和血管穿刺技术、床旁超声(point-of-care ultrasound，POCUS)和围术期超声心动图均已成为麻醉学科不可或缺的临床技术手段。然而，心脏超声监测是公认的麻醉监测技术中难度最高的技术，主要表现在：术中心脏监测对麻醉医生的信息综合能力，决策能力提出了很高的要求，要求快捷有效，要求团队协作。

随着我国医师专科能力建设规范的全面推进，临床技能培训能力的培养面临严重挑战，心脏监测技能培训是临床技能教学中的重点和难点，对没有影像学基础的临床医生而言，学习心脏监测更是难上加难，学习曲线长，需要大量的培训和练习，超声影像技术的特性决定了超声检查对临床医生的实际经验有较强的依赖性。目前国外对围术期超声培训已建立有较成熟的培训体系，2018年Wang等人[1]对中国716家开展心血管手术的医院进行调查后发现：90%的医院的TEE设备及操作均由超声科医生提供，45%的医院是由麻醉医生完成术中TEE操作，但其中仅有15%的麻醉医生达到TEE基础水平。

参加TEE培训的临床医生中，超过55%的麻醉医生TEE培训时间不足1个月；

术中TEE 36%由超声科医生完成，仅19%是由麻醉科医生完成。93%的麻醉医生表示未来有计划开始/继续术中TEE培训。

为进一步规范围术期超声培训，促进超声技术在围术期安全、 广泛、 合理使用，小编将中华医学会麻醉学分会超声学组编写的最新2020年围术期超声培训指南梳理如下，以供麻醉同行参考。

超声引导下神经阻滞与

血管穿刺技术

1、培训对象

(1) 具有医师资格证和医师执业证书;

(2) 完成住院医师规范化培训。

2、培训目标

通过理论和实践相结合的培训，学员能够了解超声成像基本原理， 正确使用超声仪器及图像优化技术。掌握相关解剖基础知识;掌握临床常用超声引导神经阻滞与血管穿刺技术;掌握适应证与禁忌证及相关并发症的防治措施。培训结束后，学员应具备独立从事常见超声引导神经阻滞与血管穿刺技术的能力。

3、培训内容和要求

采用理论教学、模拟教学、 临床操作与实践、 病例讨论等形式， 填写培训记录，培训时间为3 个月。

4、基本要求

建议理论授课18 学时，模拟穿刺培训 2 学时，以病例为导向的临床思维培训 6 学时，文献学习 6 学时，每学时 45 分钟。理论教学包括超声原理、局麻药药理、解剖基础和神经阻滞与血管穿刺的操作规范等内容(表1)[2-3]。操作教学内容包括上肢、下肢、躯干、脊柱和血管等部位的阻滞和穿刺方法，遵循由易到难的原则安排学习进程

5、较高要求

选修神经阻滞技术

包括头颈部、上肢、下肢和躯干的部分较少使用或操作难度较高的阻滞方法(表3)[5]。根据培训基地和学员的具体情况进行教学，无最低例数要求。

6、科研和教学能力训练

(1)鼓励在3个月的培训时间内撰写临床病例报告或综述 1 篇， 完成文献解读 1 篇或完整的病例讨论 1 次。

(2)协助带教老师完成对初学者的带教工作， 参与教学活动应包括理论课助教、超声模拟操作助教、 超声临床操作助教和病例讨论助教。

7、考核方法

学员在完成基本要求的全部内容后方可申请考核。考核由考核小组实施和评估。考核内容分为理论考核和临床技能考核。理论考核和临床技能考核均合格者方可获得培训合格证书。理论考核内容参考表1，考核的形式为书面考核， 考试题型包括多选题、填空题和简答题，80 分为合格(采用 100 分制)。临床技能考核内容随机抽取表3 中的 2 个项目进行考核， 考核在具体的临床病例中进行

(1)麻醉前评估;

(2)正确摆放体位，正确摆放超声仪位置，以便于观察患者及超声屏幕;

(3)选择合适的超声探头，优化超声图像;

(4)恰当握持超声探头，确认屏幕图像的方向;

(5)扫描解剖结构，正确识别目标结构;

(6)运用彩色多普勒识别目标结构周围的血管;

(7)预选穿刺路径，正确调整探头与穿刺针的位置关系;

(8)进针过程中针尖始终可见;

(9)注射前回抽以避免误入血管，先注射 1 ～ 2 ml 局麻药以辨识针尖位置;

(10)每注射 5 ml 局麻药进行回抽，再次识别和调整针尖位置;

(11)评估注射压力，避免神经内注药，正确判断药液扩散范围;

(12)阻滞效果评价。

床旁超声

1、培训对象

(1) 具有医师资格证和医师执业证书;

(2) 完成住院医师规范化培训。

2、培训目标

通过理论和实践相结合的POCUS 培训， 学员能够了解超声成像基本原理，正确使用超声仪器及图像优化方法，能够掌握围术期POCUS 的相关理论知识和正确的临床工作方法， 掌握 POCUS 对重要脏器的评估。在此基础上，能通过对超声图像的识别和评估，对围术期患者制定个体化的诊疗方案[7]。培训期间，应获得良好的团队沟通能力。培训结束时，能够具有独立从事围术期 POCUS 操作和评估能力。

3、培训内容和要求

采用理论教学、模拟教学、 临床操作与实践、 病例讨论等形式进行培训， 并填写培训记录，培训时间为 3 个月。POCUS 培训应包括:肺超声，经胸心脏超声，气道超声， 眼部超声，胃部超声和创伤超声(focus assessedwith sonography in trauma，FAST)六部分内容，其中经胸心脏超声包括目标导向的经胸心脏超声(focus assessed transthoracic echocardiography，FATE)、休 克 患 者 快 速 超 声( rapid ultrasound in shock，RUSH) 和生命支持中心脏超声(focus echocardiographic evaluation in life support，FEEL)[8-9]。建议每个部分培训轮转1～2 周,培训时间和顺序根据具体情况适当调整，但不能缺项。

4、基本要求

(1)POCUS 理论学习采取授课方式，授课内容包括肺超声、经胸心脏超声、气道超声、 眼超声、 胃超声和创伤超声的评估方法、评估流程、图像解读、适应证和病例解析等。3 个月培训期间，必须完成理论课学习。具体课时要求见表 4，每学时 45 分钟。

(2)POCUS 临床操作培训基本要求见表 5。如培训期间不能完成临床病例实施操作培训，可采用模拟培训替代。

5、较高要求

处理复杂临床病例能力的培训通过学习，能较熟练地掌握重要脏器的快速评估，通过对超声图像结果的解读，对气道和呼吸功能受损、常见心脏疾病、血流动力学紊乱、胸腹部创伤、颅高压和饱胃的危重和疑难病例做出恰当的临床处理，制定个体化围术期患者诊疗方案[10]。

6、科研和教学能力

鼓励3 个月的培训时间内撰写临床病例报道 1 篇。协助带教老师完成对初学者的带教工作，教学活动包括病例讨论助教、理论课助教、超声临床操作助教和超声模拟操作助教。

7、考核方法

基本培训结束后可以申请结业考核，学员提交培训期间要求完成的POCUS 检查登记册，经考核小组评定合格后方能进行临床技能考核。考核包括专业理论和临床技能考核两部分，理论考核内容参考表 5 教学内容，包括POCUS 基础知识、 流程以及常见超声图像的识别,考试题型包括多选题、填空题和简答题，80 分为合格(采用 100 分制)。操作考核内容为在具体的临床病例中进行六部分床旁超声的操作流程，内容包括获取和优化 POCUS 图像， 同时评估病情， 做出临床决策。

围术期超声心动图

1、培训对象

(1)已取得医师资格证和医师执业证书;

(2)完成住院医师规范化培训;

(3)具备扎实的心血管解剖、病理生理知识，并了解相关外科手术操作步骤。

2、培训目标

通过3个月的培训和学习，掌握围术期超声心动图检查的基础理论、基本知识和基本技能，能够独立进行完整的、全面的超声心动图检查。掌握非心脏手术患者常见心血管结构和功能异常的诊断和评估，掌握心血管手术围术期超声心动图监测。了解复杂心血管问题的超声心动图评估，具备提供围术期心血管超声诊断、优化围术期管理和诊疗决策等能力[11-12]。

3、培训内容和要求

采用理论教学、模拟教学、临床操作与实践、病例讨论等形式，填写培训记录，培训时间为3个月。

4、基本要求

包括理论授课学习和临床操作，其中理论教学24 学时，模拟教学2学时，解读心脏超声心动图报告 6学时。每学时45分钟。

理论教学可分三个阶段进行

1第一阶段介绍正常心脏超声解剖及生理、超声基础知识、 经食管超声心动图(TEE)、 经胸超声心动图(TTE) 基本切面及空间定位和左、右心功能评价等。

2第二阶段介绍心脏瓣膜功能评估、包括二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流和狭窄、瓣周漏、 二尖瓣前瓣收缩期前向运动(systolic anterior motion，SAM)征和先天性瓣膜畸形;节段性室壁运动异常、缺血性瓣膜反流、室壁瘤;房 缺、室 缺、动 脉 导 管 未 闭 (PDA) ;肺动脉高压伴右心功能障碍等。

3第三阶段介绍心脏瓣膜手术应用、超声引导房室缺封堵、 法洛四联症、 右心室双出口及其他疾病， 以及大血管、 心包疾病、 心肌病、 心脏占位等

临床操作技能培训需要在大量的临床病例上完成，包括以下内容

能顺利且安全地放置食管超声探头;可进行全面的食管超声检查,获取所有 20 个 TEE 标准切面;

能辨别正常心脏结构与明显异常结构的超声改变;

能正确识别常见的超声伪像;

能够识别并处理经食管超声检查常见的并发症;能辨别左右心室收缩和舒张功能障碍;

能辨别明显的节段性室壁运动障碍;

能辨别空气栓塞和肺栓塞的超声改变;

能评估瓣膜结构及功能改变，并正确评估人工瓣膜的功能;

能认识心脏占位的超声表现;

能正确识别心包积液及胸腔积液;

能识别心室容量状态的超声改变;

能识别常见先天性心脏病的超声改变;

能指导心脏外科医师行冠状静脉窦插管、腔静脉和主动脉置管，主动脉内球囊反搏(IABP)及其他心室辅助装置的置入及定位;

能与外科医师准确交流患者的超声改变;

能够进行危急重症患者的心脏超声检查, 识别严重心室功能障碍、 低血容量、 严重瓣膜疾病、 流出道梗阻等危重症。

5、较高要求

（1）以临床应用为导向的技能培训

在掌握超声心动图的基本理论和操作技能的基础上，应培训以实际应用为导向的临床技能， 如血流动力学超声监测;TEE 在微创瓣膜手术中的应用;TEE 在肥厚性梗阻性心肌病术中应用;先心病外科手术中 TEE 诊断与决策;TEE 在先心病封堵手术中的应用;TEE 在脱离体外循环过程中的指导作用等[20-22]。

（2）科研和教学能力训练

鼓励3 个月培训时间内至少撰写临床病例报道1 篇; 协助上级指导老师完成对初学者的带教工作,教学活动包括病例讨论助教、理论课助教、超声临床操作助教和超声模拟操作助教。

6、考核方法

在完成3 个月的临床培训后，学员应提交培训期间要求完成的心脏超声检查病例登记册和心脏超声检查的报告，经考核小组评定合格后方能进行考核。考核包括理论和临床技能考核两部分。

理论考核内容参考表8的教学内容，考试题型包括多选题、 填空题和简答题，80分为合格(采用100分制)。

临床技能考核在具体的临床病例中进行，内容包括心脏超声标准切面的获取和图像优化，与疾病的病理生理改变相关的超声切面的识别，常见心脏大血管手术中 TEE 应用、 血流动力学监测和评估等要求掌握的临床操作技能

附：围术期超声培训指南专家名单