11月18日晚迎来了【身临其境】第四期线上病例讨论活动，在本次活动中中南大学湘雅医院翁莹琪教授带来一例日间机器人辅助肺切除术病例的麻醉管理；华中科技大学同济医学院附属协和医院陈向东教授、中南大学湘雅医院王锷教授围绕病例分享各自医疗中心的麻醉管理经验；整场活动由重庆医科大学附属第一医院魏珂教授主持，大家可以跟随小编回顾活动精彩瞬间，“进入”中南大学湘雅医院手术间。
本期内容看点FOCUS ON
【身临其境】摒弃传统的PPT式病例汇报，线上观众观看手术麻醉录像精剪
【干货满满】旁听一场病例讨论=观摩手术全程+大咖提取麻醉要点
注：本例手术麻醉实景由《麻醉·眼界》杂志团队在医院的指导下严格遵守防疫和院感各项规定下进行拍摄的。
1 病例摘要
患者，女性，48岁
主诉：体检发现肺结节诊断：右肺上叶结节拟在全麻下行机器人辅助下胸腔镜下肺癌根治术
辅助检查
血常规：正常
胸部CT：右肺上叶尖段混合磨玻璃结节
支气管镜诊断：支气管炎症
肺功能：肺通气功能正常，肺弥散功能轻度下降
2 气道管理工具准备
■ 该患者身高158厘米，择期行右肺上叶切除术，为其选择的双腔支气管导管是35F左管（37F左管、支气管封堵器备用）。
■ 插管工具有McGRATH可视喉镜、支气管软镜、气管导管囊内压测量表。
主持人：机器人辅助下胸腔镜下肺癌根治术如何选择肺隔离工具?
机器人辅助下胸腔镜下肺癌根治术如何选择肺隔离工具？
翁莹琪副教授：
该患者择期行右肺上叶切除术，优先选择双腔支气管导管，这是因为双腔支气管导管是经典的肺隔离工具。在导管型号方面，依据患者的性别和身高可以选择37F左管，但是多年临床实践提示我们，CT测量可以更为精确地选择导管型号。
伴随着可视化技术在临床推广应用，可视喉镜、支气管软镜、可视双腔支气管导管在肺部手术中的应用也越来越多，我们为该患者选择的插管工具包括McGRATH可视喉镜、支气管软镜。
陈向东教授：
全国各级医院胸科手术量逐年递增，相较传统肺部手术，机器人辅助下胸腔镜下肺癌根治术对麻醉管理提出了更高的要求。谈到肺部手术如何选择气道管理工具，没有标准答案，无插管（Tubeless）麻醉技术的兴起就说明伴随着外科技术进步，肺隔离工具的选择也在变革。
主持人
单腔气管导管+支气管封堵器应用于肺部手术具有一定优势，如果患者术毕需要带管进入重症监护病房（ICU），则不必更换导管。
翁莹琪副教授
我院胸外科医师正在逐步接受支气管封堵器的应用，考虑到机器人辅助下胸腔镜下肺癌根治手术对麻醉操作造成的影响，术中调整导管位置变得非常困难，该病例还是选择了经典的双腔支气管导管实施肺隔离。
陈向东教授：
翁莹琪教授在该病例中准备了气管导管囊内压测量表，值得借鉴和推广。
翁莹琪副教授：
本人正在参与由中南大学湘雅医院牵头进行的一项全国多中心研究，该研究探讨的正是气管导管气囊内压力的问题，初步研究结果提示，麻醉科医师常用的套囊触诊法评估单腔气管导管气囊内压力是非常不准确的，绝大部分患者气囊内压力过高，长时间通气存在气管壁粘膜损伤的风险。
3 椎旁阻滞与表面麻醉
■ 选择胸3~胸4、胸7~胸8两个间隙在超声引导下行胸椎旁阻滞。
■ 插管前充分的表面麻醉（利多卡因喷雾）可以减少气管插管带来的应激反应。
主持人：
相较于胸段硬膜外腔阻滞、前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞，胸椎旁阻滞的优势是什么?
相较于胸段硬膜外腔阻滞、前锯肌平面阻滞、竖脊肌平面阻滞，胸椎
翁莹琪副教授：
既往观点为，胸段硬膜外腔阻滞无疑是肺部手术术中和术后镇痛的首选。考虑到该患者属于日间手术病例，单次胸椎旁阻滞（预麻室超声引导下完成）+口服镇痛药桥接的方案显然是更优选择。
王锷教授：
微创手术不代表“微小”疼痛，重视围术期抗应激和镇痛管理，可以大幅提升患者的舒适度，加快术后康复进程。术毕由术者实施肋间神经阻滞（罗哌卡因+非甾体类抗炎药），镇痛效果满意。
陈向东教授：
肺部手术后镇痛方式选择确实是一个全国范围内热议的话题，讨论内容主要集中在：①神经阻滞受限于现有局麻药物的作用时间，必须联合其他镇痛手段，如何革新；②相较传统手术，腔镜手术切口痛如何管理；③神经阻滞和硬膜外腔阻滞在切口痛、内脏痛镇痛中的作用机制等。
4 肌松与麻醉深度监测
■ 此类手术常规进行麻醉深度和肌松监测。
陈向东教授：
加强术中监测可以给麻醉管理提供有力的依据。
5 全麻诱导
■ 全麻诱导选择瑞马唑仑10mg、舒芬太尼25μg、罗库溴铵50mg、2%利多卡因50mg、依托咪酯20mg。
6 双腔气管插管与支气管镜检
■ 在McGRATH可视喉镜引导下置入35F左管，随后在支气管软镜下进行了两次双腔气管导管的对位镜检。
7 单肺通气
■ 该患者单肺通气期间潮气量设置为6ml/kg，个体化滴定呼气末正压（PEEP，5cmH2O左右），单肺通气第一个10分钟纯氧通气，后续氧浓度调整为60%~80%。
主持人：
如何做好肺萎陷?
翁莹琪副教授：
依据个人经验和文献报道，可以尝试“停呼吸开放呼吸回路”技术，麻醉科医师与术者配合默契，肺萎陷效果快速且确切，在术前患者肺功能基本正常的前提下“停呼吸”2分钟左右，患者的氧合不会受到很大影响。
主持人：单肺通气前是否采用纯氧通气?
翁莹琪副教授：
单肺通气前和单肺通气第一个10分钟采用了纯氧通气。
8 麻醉苏醒和拔管
主持人：
感谢翁莹琪教授详细展示了机器人辅助下胸腔镜下肺癌根治术的精细的麻醉管理过程，我本人觉得获益匪浅，此类手术的麻醉管理还有很多值得深入探讨的话题。
王锷教授：
该病例的特殊之处在于其属于日间手术病例，精细的麻醉管理可以助力患者术后快速恢复和安全离院，术间拔管、有效镇痛也保证了患者术后呼吸功能的迅速恢复。
翁莹琪副教授：
我院针对日间手术患者进入全流程加速康复外科（ERAS）管理路径，麻醉科医师在其中发挥了重要的作用，集束化管理包括选择合适的气道管理工具、减少手术麻醉操作应激、加速肺萎陷、安全有效的镇痛、加强术中监测、精准用药、容量管理、与术者的沟通配合、防治术后恶心呕吐等内容，值得强调的是，成人患者全麻后肌松残余的比例相当高，肌松监测和肌松残余拮抗应当成为此类病例的常规管理措施。
