基层医院麻醉科开展手术室外麻醉和舒适化医疗的规范与质控
郭曲练
410008长沙市，中南大学湘雅医院麻醉科
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随着经济发展和医疗技术的提高，大家在诊疗的有效性和安全性等基本需求得到满足的情况下，提出了舒适化、人性化等更高层次的需求。舒适化医疗的主要目的包括：消除疾病本身带来的疼痛、不适；减少或消除诊疗过程中的次生不适；人文或心理的安慰和舒适，缓解患者的恐惧、忧虑或绝望[1]。舒适化医疗的基础是无痛诊疗，要求在全方位实施无痛技术，在诊疗过程的各个环节都体现对患者的关爱，主要包括术后镇痛、分娩镇痛，无痛人流、无痛胃肠镜、无痛气管镜、无痛口腔，疼痛门诊、疼痛手术、癌痛治疗等，其中大部分在手术室外开展，进一步推动了麻醉科走出手术室，在临床医学中发挥广泛的作用，手术室外麻醉亦应成为麻醉学科拓展业务的内容之一。
我国舒适化医疗起步较晚，与发达国家仍有非常大的差距，我国基层医院及经济欠发达地区与三甲医院及经济发达地区之间舒适化医疗的发展也存在不平衡[2]。因此，完善基层医院麻醉科开展手术室外麻醉和舒适化医疗的规范与质控，构建优质高效医疗卫生服务体系迫在眉睫。
手术室外麻醉是指在手术室以外的场所，为接受有疼痛或者不舒适操作的患者所实施的麻醉/镇静。其不同于手术室内麻醉的风险和挑战来源于：大部分为门诊病人，要求麻醉起效迅速、平稳、恢复快、术后并发症少；与麻醉医生配合的工作人员接触麻醉少，缺乏麻醉风险意识，镇静可能变为全麻；有时麻醉科医师较远距离观察患者（通过观察窗和显示仪）；不熟悉的环境；缺乏监测设备；工作场所在设计时空间有限，不方便麻醉医师操作；紧急情况缺乏药品和设备等[3]。根据ASA的要求，手术室外麻醉场所和人员配置必须达到：①可靠的氧气来源，并应有备用氧供；可靠的吸引装置；可靠的废气排放系统（如使用吸入麻醉药），在面罩正压通气的条件下，能够提供＞90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊；适当的麻醉药物、器材及设备；适当的监护设备（需符合《麻醉基本监护标准》）；充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有备用电源；②充足的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施；③充足的空间，以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人、麻醉机、监护设备；④有装载除颤仪、急救药品及其他必要的心肺复苏设备的急救车；⑤有受过训练的麻醉医生，以及应有受过专业训练的人员辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻求协助；⑥应有安全合理的麻醉后处理：除麻醉医师外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必要的设备以便确保病人安全转送至麻醉恢复室[4]。
手术室外麻醉的实施过程也应完整的包括麻醉前评估，患者知情与告知，仪器设备、药品与器具的准备，麻醉的诱导和维持，和麻醉后复苏。麻醉前评估的要求和内容与普通择期手术的麻醉相一致，非住院病人应进行麻醉门诊评估。麻醉前需告知患者或家属麻醉/镇痛的方式、麻醉的目的及可能存在的风险，签署麻醉同意书，并告知注意事项麻醉前禁食禁饮（急诊除外）。提前准备好实施麻醉所需的麻醉药物、拮抗药物、急救药物，如可能实施全身麻醉的患者，还应准备快诱导气管插管所需药物，以及准备好气管导管、喉镜、喉罩、口/鼻咽通气道、吸痰管等器具。麻醉过程要求麻醉起效快、诱导平稳、苏醒迅速、不良反应少等，同时应掌握各类手术室外麻醉常见的问题，准备好应急预案，及时发现并处理。麻醉后，除外直接送入ICU的患者外，其他患者都需要在复苏室观察30分钟以上，并由专人及时观察记录复苏情况，达到离室标准后方可离开[5]。未能达到复苏标准者应留在复苏室继续观察，门诊患者如发生苏醒延迟，过敏或呼吸循环不稳定、严重麻醉并发症者应收入院继续观察治疗。
质控环节要求记录所有舒适化医疗和手术室外麻醉期间患者的麻醉镇痛质量和转归数据，记录临床不良事件并反馈到临床管理中。不良事件主要包括：心脏骤停、严重的气道并发症、困难气道、返流误吸、严重低体温、苏醒延迟、苏醒期躁动、意外坠床、循环系统并发症、恶心呕吐。
舒适化医疗是现代医学发展的必然，手术室外麻醉是舒适化医疗的主要内容之一，舒适化医疗和手术室外麻醉的发展为麻醉学科的业务拓展，为麻醉学科走向围术期医学科带来了机遇，麻醉科也被赋予更多的责任。我辈麻醉人将把握住这一机遇，进一步推动了麻醉技术的更新普及，带动麻醉学科研的开展，以患者为中心，提高患者在诊疗过程中生理及心理上的无痛、舒适感，使麻醉学科成为社会和民众所熟知和认可的重点学科。
参考文献
[1]李天佐,米卫东,黄宇光,等.把握历史机遇加速麻醉学科发展[J].中华麻醉学杂志, 2018, 038(009):1028-1033.
[2]陈宇,熊利泽.努力成为舒适化医疗的主导学科[J].中华麻醉学杂志, 2018, 038(004):385-386.
[3]Velde M , Kuypers M , Teunkens A , et al. Risk and safety of anesthesia outside the operating room[J]. Minerva anestesiologica, 2009, 75(5):345-348.
[4]Duncan K . Anesthesia Outside the Operating Room, 2nd Edition[J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, 2019.
[5]中华医学会麻醉学分会.日间手术麻醉专家共识[J].临床麻醉学杂志2016年32卷10期, 1017-1022页, ISTIC PKU CSCD CA, 2016.
