心脏及大血管病人手术的麻醉

概述

  1、发病率随年龄的增长而增高，而冠心病发病率上升最明显。

  2、心脏与大血管病分先天性与后天性两大类。

  3、这类疾病的手术分心血管手术与心脏病人非心血管手术。

  4、心血管病人麻醉和手术的危险性取决于以下因素：

① 心血管病的性质（房缺或F4等）、严重程度、受累脏器功能、全身情况、非心血管病对全身特别是对循环的影响

② 手术创伤的大小（大型手术循环干扰大）、术者及麻醉者的水平、监测条件。

第一节  麻醉前评估与准备

一、麻醉前评估

(一)心功能分级，以运动量耐受程度划分。

对运动量的耐受 屏气试验 对麻醉耐受

Ⅰ级 耐受日常体力活动后无心悸、气促 ＞30S 良好

Ⅱ级 对日常体力活动有一定不适感，

自限运动量 20—30S 较好(处理正确)

Ⅲ级 活动受限，只能胜任轻微体力

活动，活动后心悸气促明显 10—20S 差

Ⅳ级 完全不能耐受日常体力活动，甚至静息时有心悸气促或端坐呼吸 ＜10S 极差

(二)危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：

1．术前有充血性心衰体征 11分

  （如奔马律、颈静脉压↑）

2．6个月内发生过心肌梗死 10分

3．室性早搏＞5次/分 7分

4．非窦性心律或房性早博 7分

5．年龄大于70岁 5分

6．急诊手术 4分

7．主动脉瓣显著狭窄 3分

8．胸腹腔或主动脉手术 3分

9．全身情况差 3分

合计： 53分

根据计分多少分为4级：Ⅰ级 良好 0—5分 Ⅱ级 较好 6—12分

                       Ⅲ级 差 13—25分 Ⅳ级 极差＞26分(死亡病人半数在此级)

(三)常规和特殊检查

  1、心电图是常用的常规检查，如室早＞5次/分或多源性“RonT”→室颤。

     完全性房室传导阻滞HR＜40次/分或因梗死后出现：应装起博器。

  2、心胸比值＞0.7属于高危征象。

  3、左室射血分类（EF）＜0.4  左室舒张末压＞18mmHg(2.4kPa)

心指数＜2.2L/m2  表示左心功能差。

(四)心脏病的病情特征

  1、紫绀型比非紫绀型的危险性大。

  2、右向左分流量大小不同，如分流小无阻，分流大+严重肺高压可致心衰。

  3、有右室流出道梗阻者，如F4可因恐慎、缺氧后致漏斗部痉挛→心停。

  4、瓣膜性心脏病（与性质、严重程度、心肌损害程度、有无心衰、肺A受累情况有关），如重度二尖瓣狭窄、心肌肥厚、左心衰、肺A高压、危险大。

  5、冠心病（有无心绞痛、严重程度、是否有过心梗、有无并发症、目前心动），如一般认为心梗6月之内不宜择期手术，6月后手术再梗率降低。

  6、高血压（有无重要器官受损及严重程度）如心、脑、肾等。

二、麻醉前准备

(一)总的要求：尽可能改善病人的心脏功能和全身情况，对合并症予以治疗和控制，注意精神方面的准备。

(二)调整心血管治疗用药

                                                       低血K+毒性

  1、洋地黄类药物，主张术前24—48h或当日停用，原因

                                                        术中留有余地

  2、β-受体阻滞药和钙通道阻滞药，不主张术前停药，可调整用药。

  3、抗高血压药，一般不主张停药在术前。

  4、利尿药，一般主张术前停用利尿剂2—3天或调整，注意补钾。

(三)麻醉前用药

  1、根据拟用麻醉药物及方法。

  2、解除焦虑、恐惧，一般给镇静药应足够。

  3、根据心血管病的特点（广义用药）冠心病加β受体阻滞药。

第二节  心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则

一、基本要求  麻醉过程平稳，循环状态稳定，通气适度，保持心肌的氧供需平衡，麻醉深浅适度，既达良好镇痛又不抑制循环，能将应激反应控制在适当水平，术中不出现知晓。

二、根据病情、全身情况、精神状态、手术范围、麻醉水平和条件进行麻醉选择。

  1、处理得当，全麻并不比非全麻危险性大（用的时间长）。

  2、非全麻的选用或与浅全麻复合→有利之处。

  ①骶麻对循环影响小  ②急性左心衰、用硬外麻↓前后负荷

  3、全麻药肌松药的选择和应用首先取决于病人心功能。

  吸入麻醉药对心肌有不同程度的抑制，静脉麻醉药中芬太尼等影响较小，目前多主张用小剂量麻醉性镇痛药（芬太尼10—20ug•kg-1）为主的静吸复合麻醉，肌松药中有维库溴胺及哌库溴胺。

(三)全麻诱导中应尽量减轻气管内插管所致心血管反应。

  除常用方法外，加适量芬太尼、氟哌利多、硫酸镁。操作熟练与轻巧。

(四)各种全麻药对血流动力学的影响与剂量有关。

(五)维持呼吸道通畅，合理通气，避免缺氧与二氧化碳蓄积。

  低PaCO2(＜4kPa)可使冠脉收缩与痉挛。

(六)输血输液适当，纠正酸碱失衡，合理使用血管活性药物。

(七)避免和及时处理心律失常。

(八)不同手术应根据其特点，在麻醉中按其血流动力学要求处理。

  二尖瓣狭窄应避免心动过速，二尖瓣关闭不全则轻度增快心率。

(九)加强监测、及时处理。

第三节  非直视心脏及大血管手术的麻醉

一、慢性缩窄性心包炎手术的麻醉

(一)病理生理

  由于结核等炎症所致，心包的纤维化，使心脏的正常舒张和充盈严重受限，心肌在早期呈废用性萎缩→晚期纤维化，收缩力明显减退，循环时间普遍延长，总循环血容量增加，血流淤滞于各脏器。（只能依靠增快心率来提高心输出量。）

(二)麻醉处理

  1、术前应尽可能改善全身情况

  2、麻醉中应使心肌受到最轻的抑制，氯胺酮或泮库溴胺有利。

   静脉给药应警惕循环时间长的特点。

  3、术中注意：①避免心包过份绷紧、心脏移位；②心包逐步显露和切除；③宜头高位，并预防心包大部分切除后心脏急性扩大与衰竭。如解除下腔V部位缩窄前15'用洋地黄，心肌情况差的病人勿过分剥离。

  4、适当控制输液量，一般不必输血，应根据CVP。

  5、防治局部刺激引起的心律失常（室性）应ECG监测。

  6、注意术中、术后的呼吸管理，血气监测。

二、急性心包填塞手术的麻醉

  类似缩窄性心包炎，发作急骤，进行性加重，情况危急。

  心包由压力增高是影响心室充盈的主要因素，机体的主要代偿机制为交感神经系统的兴奋。

  麻醉处理原则

  1、保持或加强原已存在的代偿机制。

  2、对心肌缺血需待心包填塞解除，循环稳定后处理。

  3、紧急处理（心包腔减压、输血、输液、给氧、正性肌力药物等）后按心功能差的病人施行麻醉、需用足量肌松药。

  4、心脏破孔修补后血压不宜维持过高。

三、动脉导管结扎术的麻醉

(一)病理生理

             肺动脉水平左向右分流

   肺血流量增加               左室代偿性作功

        ↓                    左室容量负荷增加

   肺动脉高压                        ↓

(动力性→器质性)               左室肥厚、扩大

       ↓                            ↓

 右室后负荷增加                    左心衰

       ↓

 右室肥厚、扩大

       ↓           双向或右

     右心衰         向左分流

(二)麻醉处理

  1、非直视下手术一般均未发展至重度肺动脉高压或心衰，故与一般胸内手术基本相同，无差异。

  2、注意在必要时降低血管内压力，控制性降压（采用ATP、硝酸甘油、硝普钠），建立好快速静脉通道避免动脉导管的破裂、出血。

  3、PDA病人血容量高于正常人，应注意防治导管结扎后的高血压。

  4、对年龄大、重度肺动脉高压患者，或并发假性动脉瘤，感染性心内膜炎及合并心内畸形者，宜在体外循环下施行手术。

四、冠状动脉旁路移植术（CABG）的麻醉

  均在中度低温体外循环下进行。

 (一)术前病情估计

  主要在心肌的氧供氧耗的平衡和心脏泵血功能两方面。

  1、心绞痛    稳定劳力型（相对风险较小）

               不稳定型（包括卧位心绞痛及恶化劳力型）有ECG改变

               变异型（冠状痉挛）剧烈活动不发作，休息反之

  2、心脏功能  分级情况、有无心肌梗死

  3、心电图    24小时动态监测可提高心肌缺血检出率，心梗6小时内手术

  4、左室功能  EF（＜0.25为心功能Ⅲ级）LVEDP＞18mmHg左心功能差，超声心动图、放射性核素检查等。

  5、冠状动脉造影  多发病变特别是主干或主要分支病变在临床上最危险。

  ☆窦房结动脉→窦房结梗死→房性失常  ☆右冠A→后壁梗死→Ⅲ°阻滞

  6、周围血管疾病

  冠心病伴颈A狭窄术后易致神经系统损害。左室功能差用球囊反搏血管是否病变。

(二)术前药物治疗

  原则是增加冠状动脉血流与减少心肌氧耗，而以后者为主。

  如β受体阻滞药，钙通道阻滞药（减少氧耗）

  硝酸甘油一类药目前仍是心绞痛对症治疗的传统用药，另外强心甙类药物也常用，目前有用非强心甙类强心药。

  使用正性肌力类药应注意时机，使用不当可加重心肌缺氧。

(三)麻醉处理

  1、原则：精神方面的准备+尽可能保持心肌氧供需之间的平衡。

  注意调控影响冠状动脉血流量和动脉血氧含量的因素，适当减少心室壁张力、心率和心

                  ↓ ↓

   (HR↑、LVEDP↑、冠脉灌注压↓)  (Hb、PaO2等有关)

肌收缩力。

  2、麻醉时的监测

  (1)ECG监测：特别注意ST段的改变。

  (2)血流动力学监测：除常规监测外、对左心功能欠佳者可置飘浮导管。

  (3)心肌耗氧情况监测：一般用心率收缩压乘积（RPP），正常＜12000。

  3、麻醉注意事项

  (1)麻醉药物的选择：无明显优越，在于使用中根据病人的具体情况、药理。目前最常用全麻（以麻醉性镇痛药为主的静脉全麻）。

  (2)安置好必要的监测后才开始诱导。

  (3)维持循环稳定，有利于减少术后心梗的发生率。

  (4)应避免过度通气或CPB时PaCO2过低。（致冠脉痉挛）

  (5)切皮及锯胸骨是刺激最强烈的手术步骤。（加深麻醉）

  (6)加强监测，及时处理各种异常。

  (7)注意CPB中病人情况的变化，采取相应措施。（BP↑可用硝普钠）

五、大血管手术的麻醉（包括主A、颈A、肾动脉等）

  （主要讨论主动脉瘤手术的麻醉）

(一)麻醉前评估

  1、瘤体直径越大、破裂的可能性越大，一般直径＞5cm即应手术。

  2、常发生在老年人，多有合并症，特别是冠心病。

(二)麻醉选择

  1、腹主动脉瘤

  ☆病人情况可：连硬，两部位（T9-10，L2-3）。

  ☆病人情况差：全身麻醉，吸静复合。

  ☆手术难度大，心肺功能差：可考虑连硬+浅全麻。

  无论采用何种方法，应尽量缩短阻断血运时间，减少脊髓缺血时间。

  2、胸主动脉瘤，可用全麻、低温、血管旁路分流术。

  3、根部、升部和弓部主动脉瘤，宜在全麻、体外循环、常用深低温，体外循环有多种方法（如股-股转流）等、较复杂的其他部位主动脉瘤均可考虑在体外循环下进行。深低温停循环＜1小时。

(三)手术期间血流动力学变化

  ☆阻断部位近端——血流量骤增、导致外周阻力↑，左室后负荷增加CO↓、LVEDPV↑、LVEDP增加。

  ☆阻断部位远端——血流量骤锐减，静脉回心血量减少（心功能差者很难难受）

  措施：阻断前降压，血管旁路分流，开放后增加容量负荷。

(四)麻醉处理

  1、选择麻醉方法时应考虑手术的难易，组织能耐受缺血的限度，满足阻断循环后无血区以外脏器和组织所需血流灌注。

  2、监测与心脏手术病人基本相同，注意心肌保护。

  3、注意血流动力学变化和血容量的补充与调整，出血是术中最主要最严重的并发症。

  4、保护肾功能要注意维持适当的尿量。

                                                    面部潮红

  5、警惕“肠系膜牵拉综合征”。为前列腺素释放所致    心动过速

                                                    血压下降

(五)颈动脉内膜膜剥脱术与肾功能狭窄的手术治疗。

第四节  直视心内及大血管手术的麻醉

一、先天性心脏病心内直视手术的麻醉

(一)病理生理

  1、充血性先天性心血管畸形

  ☆左右心腔间有缺损存在或在主、肺A间有通道存在，左向右分流如房缺、室缺、PDA。

  ASD→右室容量负荷不同程度加重→肺动脉高压和右心衰。

                      左室作功增加

  VSD（分流量大者）                肺血灌注量过大

                      右室负荷过重                 肺顺应性下降→呼吸功能↓→肺动脉高压→右向左分流、紫绀、右心衰。

  2、紫绀性先天性心血管畸形

  ①肺血流不足，如法四、肺动脉瓣狭窄。

  ②体静脉血和肺静脉血在心腔内参杂后进入主动脉，如完全性肺静脉畸形引流，完全性房室通道，单心室、大动脉共干。

  ③体静脉血不经肺脏而直接流入主动脉。如大A转位。

(二)麻醉处理

  1、主要为小儿，术前禁食禁饮等按小儿麻醉原则处理

  麻醉前用药：☆肌注，吗啡0.05—0.2mg•kg-1、东莨菪碱0.01mg•kg-1或阿托品0.02mg•kg-1，苯巴比妥钠1mg•kg-1。

  ☆口服：咪唑安定0.5mg•kg-1，氯胺酮10—12mg•kg-1，紫绀性缺氧危象时可用心得安和美多心安。

  2、对心功能不佳或血流动力不稳定者，一般采用以麻醉性镇痛药为主的静脉麻醉，必要时辅以吸入。N2O可引起气拴，也有相反的意见，氯胺酮对紫绀性先心病可增加外周肋力减少右向左分流有利。

  3、左向右分流者，肺血流量增多，可加快吸入麻醉的诱导，而静脉麻醉因药物在肺内的再循环而减慢，相反，肺血流减少，吸入减慢，右向左分流的静脉麻醉加快。

  4、注意维持循环稳定，小儿不能耐受心率减慢，体循环阻力↑，可增加左向右分流；体循环阻力↓，则增加右向左分流，肺血减少。

  5、合理进行通气，提高PaO2和适当降低PaCO2，有助于降低肺血管阻力。对肺血流过高或肺充血者，宜提高通气压改善肺顺应性。

  6、避免气泡进入循环。

  7、注意监测，ECG、CVP、EEG、ACT等，注意体外循环过程中其后的麻醉管理。

二、心脏瓣膜手术的麻醉

(一)二尖瓣狭窄（MS）（Mitral stenosis）

  1、病理生理：风湿所致

  正常成人二尖瓣口面积（MVA）为4—6cm2

  轻度狭窄：MVA为2.6—1.5cm2

  中度狭窄：1.5—1.1cm2

  重度狭窄：＜1cm2

  (1)血液流经二尖瓣口的流率与瓣口面积及跨瓣压差有关。

  当MS时，左室舒张期负荷不足，其代偿机制为升高右房压，即升高跨瓣压差来维持心输出量，多数病人左室功能正常。

  (2)PGa（心输出量/舒张期充盈时间）

  心率增快时将严重减少左室充盈，其代偿机制为相应增加跨瓣压差（LAP-LVEDP），左房压的急剧增高可导致急性肺水肿。

  (3)慢性的LAP增高→肺静脉压上升、肺血量上升、肺血管水份渗漏增多→肺顺应性下降、呼吸功增加和呼吸困难。

                                             病情进展

  肺静脉压高压→肺毛细血管平均压和肺动脉升高————→肺血管出现器质性改变，肺动脉高压进行性加重→右心负荷加重→右心扩大、肥厚，右心功能不全或衰竭，亦可出现功能性三尖瓣关闭不全。

  (4)难适应体循环阻力的波动，难耐受过多的液体负荷，约半数以上有心功能不全、阵发或持续房颤。

  2、麻醉处理

  (1)在血流动力学方面的要求：①从各方面避免心动过速；②控制输液、保持合适的血容量，严密监测；③避免加重肺高压。

  (2)术前已有房颤者，洋地黄类药应继续使用至术前。

  (3)及时而有效地控制心率增快（入室时因焦虑紧张，吗啡吸O2，洋地黄等，术中：β阻断，术中新的房颤可用电复律等）。

  (4)对肺动脉高压的加重应积极处理，如PGE1、I2、NO、米力农等。

  (5)对低血压的处理：补充血容量+及早使用正性肌力药物。

  (6)术前已有心衰者，瓣膜置换后易出现“低心输出量”（低心排）应及时采用心肌正性肌力药（多巴胺），增加心肌收缩力，并采用血管扩张药（硝普钠）减轻后负荷，然后逐渐脱离体外循环机。

  (7)术后根据情况采用一段时间的机械通气支持。

  (8)重症病人可进行飘浮导管，肺动脉微导管或左房压监测。

(二) 二尖瓣关闭不全（MI、MR）（Mitral Insufficiency、Mitral Regurgitation）

  1、病理生理

  (1)左室每搏总量的一部分通过关闭不全的二尖瓣口返流入左心房，向前射出的每搏量减少→左室收缩期容量负荷过重。

  (2)无论急慢性，心肌耗氧量的增加较少。

  (3)慢性MI，轻者可多年无症状，随病程进展→左室扩大，代偿性偏心性心肌肥厚，左房扩大，有高度顺应性，多有房颤。肺血管病变轻，右室轻度负荷过重，亦可有重度肺血管病变。

 心肌收缩力呈不同程度的进行性降低，成人一旦出现肺充血症状示返流量大而心肌收缩力已受损。

  (4)急性MI，心率增快，心肌收缩力增强及左室扩大（代偿）。左房压明显升高→肺静脉压↑、肺动脉高压和右室负荷过重→易致肺水肿和急性右心衰。

  (5)每搏返流量及向前搏出量均决定于射血方向的阻力大小。如适当减少体循环压力则向前每搏量增加，CI↑、LAP及LVEDP↓，返流量减少。

  2、麻醉处理

  (1)血流动力学方面的要示：①轻度心率增快对这类病人有利，但不适用于冠心病及二尖瓣脱垂者。②维持低的体血管阻力可改善心功能，但应避免血压过低。

  (2)麻醉药与肌松药的选择应考虑血流动力学方面的要求，合理应用血管扩张药，如选泮库溴胺、依咪脂等，异氟醚。

  (3)直接动脉测压有重要意义，左房测压，飘浮导管监测。

  (4)左室功能正常的急性MI，在瓣膜置换术后只需较低的左房压即可维持适当的心输出量。慢性MI病人，在瓣膜置换术后仍需维持较高的LVEDV，才能维持适当的心输出量，因而需要维持较高的左房压。

(三)主动脉瓣狭窄

  1、病理生理

  正常成人主动脉瓣口面积（AVA）为2.6—3.5cm2，正常射血时间为0.25—0.325，通过主A瓣口的流速为250ml•s-1；正常主动脉瓣口的跨瓣压平均为2—4mmHg（0.27—0.53kPa）。

  每搏量=44.5×AVAcm2×平均跨瓣压差×射血时间

  (1)AS的AVA减少→左室收缩期压力负荷过重→代偿性的左室壁向心性肥厚。

  (2)轻度及中度AS病人心肌收缩力正常，一般活动时无症状。重度狭窄或中度狭窄的老年人心肌收缩力下降→心衰，在尚处于代偿状态时，LVEDP处于适当的高水平、如LVEDP正常示血容量不足。

  (3)左室被动充盈速度较正常人为慢，舒张晚期的心房收缩的主动充盈作用较常人为大，保持窦性心律至为重要，肺血管病变和肺动脉高压较少见。

  (4)AS病人可发生心绞痛，冠状动脉正常的AS病人在多方面存在着心肌缺血的危险。

  (5)AVA达正常的25%左右才出现血流明显受阻，AVA减少到0.5—0.7cm2时才出现心绞痛、晕厥、呼吸困难等症状。

  重度AS可不出现症状，亦可猝死，出现症状后如不手术，平均存活时间不超过5年。

    (6)重度AS，后负荷的主要阻抗来自狭窄的瓣膜本身，体循环的阻力变化对左室的影响很轻。

  2、麻醉处理

  (1)对血流动力学的要求：①维持窦性心律，保持适当的血管内容量；②避免心动过速与后负荷增加，避免深的心肌抑制，及时纠正血钾异常，应用血管扩张药要非常慎重。

  (2)如诱导前发生心绞痛，硝酸甘油常不能缓解的，应氧治疗，必要时要小量β-受体阻滞药或钙通道阻滞药。

  (3)积极处理快速心律失常及心动过缓。

  (4)及时处理低血压、高血压，除针对原因外应重视对症处理。

  (5)注意监测，瓣膜置换后可能仍需较高的LVEDP。

  (6)在左房上操作时可引起严重的房性心律失常。

  (7)常需在心肌正性变力性药物支持下方能脱离体处循环机。

(四)主动脉瓣关闭不全（AI、AR）（Aorlic insnfficiency）

  1、病理生理

  (1)左室舒张的每搏总量的一部分返流至左心室，降低有效的前向性每搏量→左心室容量负荷过重，故体循环阻力高，左室舒张期顺应性大，心动过缓常常加重返流，心动过速时则减轻。

  (2)主要代偿机制为通过左室偏心性肥厚来增加每搏总量，心肌缺血，心绞痛不常见，只在关闭不全严重时。后期重症时出现心肌收缩力下降，LVESP和LVEDP↑→左心衰。

  (3)慢性AI对左房功能无明显影响→左房可使左室被动充盈。

  (4)急性AI→舒张期左室急性扩张，左室舒张期压力上升→二尖瓣提前关闭，SV，前向性CO↓，交感神经兴奋引起后负荷增加→可导致突然的左室功能衰竭。适当用硝普钠是合适的。

  2、麻醉处理

  (1)对血流动力学的要求：①避免增加后负荷，维持较低的体循环阻力以增加前向性每搏量，减少返流量。②适当增加心率可降低返流量。③保持血管内的足够容量。

  (2)麻醉前用药及麻醉药物选择均决定于其心室功能及对血流动力学的要求，个别病人可出现难以解释的心动过缓，可用异丙肾。

  (3)急性AI如术前已用血管扩张药改善循环，应继续用至术中，多需与正性变力性药合用。

  (4)监测：PCWP，如PCWP、CAP↑提示左室心肌功能不佳。

  (5)急性AI，瓣膜置换后只需维持正常的LVEDP。

    慢性AI，瓣膜置换后仍需较高的LVEDP。（慢重者，心肌收缩力）。

第五节  体外循环简介

  体外循环（Extracorporeal circulation）又叫心肺转流（Cardiopulmonary Bypass, SPB）是将机械装置代替人的心脏和肺脏进行血流循环和气体交换。

一、体外循环的基本装置

(一)泵（人工心） 分无搏动性与搏动性两种，目前用的主要为转压式无搏动性泵，要求精密度很高。

(二)氧合器（人工肺）  作用是氧合并排除CO2。

  (1)鼓泡式：国内应用较普遍，以水泡形式吹入与Hb结合，内有除泡剂。

  (2)膜式（膜肺）：高分子渗透膜制成，血液氧气通过膜交换。

  (3)热交换器（变温器）是血液降温与复温的装置，是利用水与血的温差改变血温，水温＜42℃。

  (4)其他有贮血室、滤过器、各种管道和插管等。目前如体外循环机价格昂贵，有各种监测。

二、机器预充及稀释度

  目前常规采用血液稀释法，对婴儿及儿童则需加用适量血液预充，是否用血预充决定于预充量、病儿原来的红细胞压积及需达到的RBC压积。

         晶体液：乳酸林格氏液、等渗盐水、5%苄芬糖盐水等。

         胶体液：血浆、白蛋白、各种血浆代用品等。

    预充液中可加用钾、碳酸氢钠、甘露醇、肝素、抗生素等，一般将红细胞压积维持在15—30%不等，非紫绀病例血红蛋白维持在60—80g•L-1，紫绀病例Hb稀释至术前的50%左右，复温时要逐步提高血红蛋白浓度。

三、体外循环回路（Circuit）

        冠脉吸引             动脉灌注

        左心引流            经主A或股A

                     静脉重力引流

四、体外循环的基本方法

(一)常温体外循环，特点是手术方法较为简单，通常在半小时内能完成的手术，由于常温氧耗多，流量要求较高，现有空跳法。

(二)浅或中低温体外循环，是目前常用的方法，用于一般心内直视手术（20—28℃）鼻咽温26℃左右，时间可1—2小时。

(三)深低温体外循环，温度在15—20℃，灌注量可降低，以方便手术操作，主要步骤完成后可加流量。

(四)深低温停循环，深低温后停止体外循环，提供无插管、无血安静清晰的手术野，用婴幼儿心内直视手术及成人主动脉瘤，时间＜45分，可以再灌再停。主要预防脑损伤：大量H、异丙酚、脑灌流、逆灌等手段。

(五)并行循环及左心转流，体外循环中维持正常心跳，心脏与体外循环共同维持血循。如用于动脉导管未闭等。左心转流量是为了将左房血引入股动脉，用于阻断主A（升、降等均可）。

(六)其他：升主A股A同时灌注法，部份封流（股V-股A转流）。可用于气管肿瘤等。

五、体外循环的监测

  ①心脏手术的常规监测；②温度及凝血机制的监测；③特殊：TEE食道超声心动，TTD气道超声，ECG等。

六、体外循环与麻醉处理，

  在CPB开始前，麻醉处理的目的是为体外循环创造良好的条件，CBP过程中则主要防止病人意识清醒和维持血流动力学相对稳定。

(一)在开始体外循环前

  1、如有指征应追加麻醉药和肌松药，以防CBP后麻醉浅。

  2、原用氧化亚氮应停，提早停，一般不主张用。

  3、检查瞳孔作为对照（记录下来）。

(二)在CBP刚开始后

  1、静脉血引流插管应无空气阻塞。

  2、注意头面部有无郁血或一侧苍白，动脉插管的血液是否发暗，应与术者或灌注师联系调整。

  3、心脏有无过于胀大的表现，心脏胀大由于A泵血多，原A不全等。

(三)CBP过程中

  1、心脏停跳后立即停止通气，用低流量氧维持0.3—0.5kPa，膨肺。

  2、开始转流后往往立即出现低血压，后也可出现血管阻力↑，血压上升应及时处理，阻力↑是应激的原因：心、血浆、两组血管中，应维持在10kpa。

  3、应注意中心静脉压位置是否恰当，静脉引流及尿量是否合适，及时处理。

  4、CBP的心肌保护  A、全身低温（26℃）；B、心脏表面降温，冰屑；C、升主A根部灌0—4℃心肌保护液，15—20ml/kg-1，20—36重灌。

  5、注意转流中特别是复温中可能出现的意识恢复。

  6、一般在心内手术已完全，2/3以上的即可开始复温，在心脏复跳后即应开始适当肺内通气。

(四)脱离体外循环需具备以下条件：

  1、畸形矫正手术已完成，或不再进行。

  2、鼻咽温度达37—38℃，直肠温度＞32.5℃。

  3、经并行循环或结合使用心肌正性肌力药等心脏功能可维持，MAP在正常范围内。

  4、心电图示良好心律。

  5、PH、电解质、酸碱平衡、血红蛋白等在正常范围内，在体外循环机向体内供血中止，不再考虑再次体外循环时，可静注鱼精蛋白中和肝素，密切注意血压，复查ACT。

(五)体外循环转流后处理

  主要是维持血流动力学的稳定，适当通气支持或呼吸管理，一般均需送入ICU.

(六)体外循环并发症

  1、灌注后综合征

  2、ARDS

  3、脑损伤

  4、心低排综合征

  5、肾衰

  6、电解质和酸碱平衡紊乱

  7、出血（包括颅内出血）