气道开放和气管插管术

急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。 

 一、气道开放技术 

 1、基本技术 

 气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症；患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症；当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻；听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻。在开放气道过程时，注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧（10～12L/min），对存在低氧血症的患者，建议使用简易呼吸器供氧，以备气管插管。 

 基本技术包括颏上抬（chin lift）、下颌关节前推（jaw thrust）、气道吸引（suction）、置口咽管（oropharyngeal airway）、置鼻咽管（nasopharyngeal airway）。 

 2、过渡开放气道技术 包括喉罩通气管（laryngeal mask airway）、双腔通气管（combitube）、食道阻塞管（esophageal obturator airway）。 

 3、气管插管 分为经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）、经口气管插管（orotacheal intubition，OTI）、快速气管插管（rapid sequence intubition，RSI）等类型。 

 4、外科技术 包括环甲膜穿刺（needle cricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricothyroidotomy）、气管切开（tracheostomy）。 

 二、气管插管 

 （一）气管插管的适应证及处理原则 

 1、适应证 

 （1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。 

 （2）气道的反射功能消失。 

 （3）颅内压增高（GCS≤8）。 

 （4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。 

 2、解剖特点 

 （1）鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。 

 （2）口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。 

 （3）喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。 

 （4）气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。 

 3、气管插管的器械 

 （1）导管：男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用元气囊（cuff）插管。 

 （2）喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。 

 4、如何预见和处理困难的气管插管 

 （1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口＜2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampati class），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。 

 （2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。 

 （3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。 

 （4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。 

 （5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。 

 （6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。 

 （7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。 

 （8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。 

 （9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。 

 （二）经鼻气管插管（NTI） 

 NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。 

 1、适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人。 

 2、优点 不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可侧卧位行NTI。 

 3、禁忌证 

 （1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。 

 （2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。 

 4、并发症 鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。导管内径较OTI为小，增加患者的呼吸功。 

 5、操作 

 （1）病人的准备：高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置体位，理想的体位是呼吸道轴线成一直线。 

 （2）鼻腔的准备：选择鼻孔，确保鼻腔畅通；术前用药，即2％利多卡因加1％肾上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2％利多卡因软膏或石蜡油润滑鼻孔。 

 （3）导管的准备：选择粗管径的导管，并客用比其内径小0.5～1.0cm的导管；检查导管气囊，并弯曲和润滑导管。 

 （4）插管：导管的斜面朝向鼻甲，沿着鼻腔基底面缓慢地插入；由导管外端听到呼吸音时，提示导管尖端抵喉咽部，下压环状软骨，再插入4cm；听到连续呼吸音，患者咳嗽并不能讲话时，表明导管插入气管。插管过程要求手法轻柔，避免多次尝试，导致咽部组织水肿；注意置管的深度。 

（5）确定导管位置：注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。 

 （三）快速气管插管（RSI） 

 给予肌肉松弛剂和镇静麻醉药物，以便迅速施行OTI。要求医生掌握其药物的正确使用、外科开放气道技术及呼吸机的使用。 

 1、适应证 开放气道。 

 2、优点 减少胃内容物返流和误吸的并发症；减少颅内压的升高；消除肌肉紧张和痉挛，清晰暴露声门；便于诊治操作，用于气道急症的抢救。 

 3、相对禁忌证 上呼吸道阻塞、上呼吸道畸形、对RSI药物过敏。 

 4、缺点 药物产生不良反应；患者肌肉松弛后而OTI失败，需手术开放气道；由于机肉松弛剂的使用，增加了神经科体检的难度。 

 5、药物 

 （1）肌肉松弛剂：根据作用原理，分为除极化和非除极化肌肉松弛剂两种。 

 1）除极化肌肉松弛剂：常用的有氯琥珀胆碱（司可林，SCh）。 

 A、并发症： 

 a.高钾血症：在增加肌细胞膜对SCh的敏感性的情况下，如颅脑外伤、烧伤、挤压伤、败血症、破伤风及神经肌肉病变数分钟内，血清钾增加5～10mmol/L，导致心脏停搏。 

 b.增加肌纤维收缩：引起胃内压、眼内压和颅内压升高。 

 c.心动过缓：由于刺激迷走神经所致，多见于儿童和迷走神经敏感性高的成人。预防用药为阿托品。 

 d.组胺释放：导致支气管痉挛、心动过速、皮肤潮红等。 

 e.恶性高热：见于遗传性骨骼肌疾病，可危及生命，死亡率高达7％。表现为单侧咬肌痉挛，治疗用药为硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg静脉注射。 

 f.麻痹延迟：由于重复或过量使用SCh，或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。 

 B、禁忌证： 

 a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者；存在增加肌细胞膜对SCh敏惠性的病情。 

 b.有恶性高热病史或家族史。 

 c.假胆碱酪酶缺乏。 

 C、临床应用：SCh的肌肉松弛作用起效和失效迅速，肌纤维收缩时间维持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暂停。成人插管用药剂量为1～1.5mg/kg，静脉注射。为了拮抗肌纤维收缩，可先用小剂量非除极化肌肉松弛剂（5岁以下的儿童禁用）。儿童插管用药剂量为1～2mg/kg，静脉注射，预防用药阿托品0．02mg/㎏静脉注射。成人重复使用SCh前，给予阿托品lmg静脉注射。5岁以下儿童禁止重复使用SCh．可导致难以恢复的心脏停搏。 

 2）非除极化肌肉松弛剂：常用的有泮库溴铵（Pancuronium Bromide）、维库溴铵（ve-curonium Bromide）、苯磺阿曲库铵（Atracurium Besilate）。 

 A、并发症： 

 a.心血管系统：偶发心动过速或血压升高（泮库溴铵）。 

 b.组胺释放：轻度血压下降（苯磺阿曲库铵）。 

 c.麻痹延迟：用药过量或重复使用、重症肌无力、肾疾病（泮库溴铵）、肝疾病（维库溴铵）。 

 B、拮抗剂：依酚氯铵（Edrophonium Chloride，滕喜龙）、溴新斯的明（Neostigmine Bromide）。 

 C、临床应用：肌肉松弛作用起效慢（2～3min），维持时间长（20～90min）。若加大剂量，起效快，维持时间延长。如泮库溴铵0.1mg/kg静脉注射，2～3min起效；0.2mg/kg静脉注射，1min起效。维库溴铵0.1mg/kg静脉注射，2～3min起效；0.2m8/kg静脉注射，1min起效。本磺阿曲库铵0.5mg/kg静脉注射，2～3min起效，或1.5mg/kg静脉注射，1min起效。 

 （2）镇静麻醉剂： 

 1）安定类：咪达唑仑（Midazolam）具有镇静、催眠、肌肉松弛作用，无镇痛作用。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降。用药后1～2min起效，维持20～30min。剂量为0.1～0.3mg/kg静脉注射。老人和COPD患者应减少剂量。 

 2）阿片类：芬太尼（Fentanyl）具有镇静、镇痛作用。拮抗剂为纳洛酮（Naxolone）。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停，偶有血压下降和组胺释放，胸廓僵直可用肌肉松弛剂拮抗。可用于低血容量的患者。2min起效，维持30～50min。剂量为5～7mcg/kg静脉注射。老人和COPD患者减少剂量，小于2岁的婴幼儿慎用。 

 3）巴比妥类：硫喷妥钠（Thiopental）用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，可降低颅内压和脑代谢。不良反应有血压下降、呼吸抑制、呼吸暂停、支气管痉挛、喉痉挛。lmin内起效，维持5～10min。剂量为2～5mg/kg静脉注射。紫质症、哮喘持续状态者禁用。 

 4）氯胺酮（Ketamine）：具有神经分离性麻醉及强的镇痛作用，可扩张支气管，保持上呼吸道张力。不良反应为增加颅内压、眼内压、血压、心率、心输出量和心肌耗氧量，增加口腔和支气管的分泌，可有幻觉、焦虑的精神症状。用药后lmin内起效，维持5～10min。剂量为1～2mg/kg静脉注射。颅内压增高、眼内压增高、心血管疾病、精神异常、上呼吸道感染及小于3个月的婴儿禁忌使用。 

 5）依托咪酯（Etomidate）：用于全身麻醉的快速诱导，无镇痛作用，血液动力学稳定，可降低颅内压及眼内压。不良反应有呼吸抑制、呼吸暂停、肌阵挛、呕吐。用药后1min内起效，维持5min。剂量为0.3mg/kg静脉注射（需30～60s）。小于12岁的儿童慎用。 

 6、RSI的操作步骤 

 （1）常规准备：高流速的供氧，可用吸氧面罩或简易呼吸器；开放静脉通道；心电监护和氧饱和度监测；咽喉镜、导管和吸引器。所备药物如利多卡因、泮库溴铵或维库溴铵 、SCh、阿托品和镇静麻醉剂。助手应协助固定头颈位置、通气、静脉给药、下压甲状软骨和插管。确定患者对RSI及用药的适应证和禁忌证，判断OTI的难度。复苏抢救药物和器械，气管切开术的准备。 

 （2）充分氧和：短时间的吸入纯氧，以完全置换出功能残气量的氮气，用于缓冲插管时呼吸暂停（3～5min）的缺氧。有自主呼吸的患者至少吸入2min的高流量纯氧；呼吸不规律的患者通过简易呼吸器给予5～10次深通气，并下压环状软骨，避免返流和误吸。 

 （3）术前用药：其目的是预防由于插管和使用SCh所产生的不良反应或并发症。小剂量的非除极化肌肉松弛剂，可消除SCh引起的胃内压、颅内压及眼内压增高，用于饱胃、颅脑外伤及眼球破裂患者和5岁以上的儿童。用药方法为使用SCh前1～3min给予10％麻痹剂量的非除极化肌肉松弛剂（如泮库溴铵或维库溴铵0.01～0.02mg/㎏静脉注射）。利多卡因可减轻插管导致的颅内压及血压增高和心率增加，抑制插管和气道刺激的咳嗽反应，用于颅脑外伤的患者。用药方法为插管前1～2min缓慢静脉注射利多卡因（1.5，mg/kg）。阿托品可阻滞SCh产生的心动过缓，用于5岁以下的儿童和重复SCh剂量的成人、心动过缓的患者。剂量为0.02mg/kg静脉注射，总量为lmg。 

 （4）按压环状软骨：在环状软骨处由前向后按压，以封闭食管，防止返流和误吸。从肌肉松弛诱导开始，直到气道插管并气囊充气。若出现呕吐时，应解除压力，以防食道破裂。 

 （5）肌肉麻痹：RSI要求迅速肌肉松弛，首选SCh，剂量为1.5mg/kg静脉注射，约1min起效；禁用SCh时，可选用泮库溴铵或维库溴铵0.02mg/kg静脉注射。如果RSI失败，必须使用简易呼吸器人工通气，直到自主呼吸恢复。 

 （6）镇静麻醉剂：在紧急的RSI时，镇静麻醉剂可不用或气道开放后使用，应根据不同的病情进行选择。血压稳定、无颅内高压的患者可选用咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯；颅脑外伤疑有颅内高压的患者宜用硫喷妥钠、美索比妥（lmg/kg）、芬太尼、依托咪酯；外伤伴低血压或低血容量的患者宜用氯胺酮、依托咪酯，慎用硫喷妥钠、美索比妥、芬太尼及咪达唑仑。外伤伴低血压和颅脑外伤疑有颅内高压患者不主张应用镇静麻醉剂。 

 （7）OTI的操作：根据病情放置体位，理想体位是呼吸道轴线成一直线，头的枕部略垫高。右手检查咬肌松弛并张口；左手持咽喉镜插入口腔，调节角度并增加环状软骨压力，暴露声门；右手插入导管，其深度距牙齿22cm，注意置管时间不能超过30s；左手固定导管，右手将气囊充气10ml，并拔除通管丝，接简易呼吸器通气；解除环状软骨压力。 

 （8）确定导管位置：以防滑入食管或主支气管。检查的方法有直视导管通过声门、胸腹听诊、观察胸廓起伏、鼻饲管冒泡、触摸颈部的导管和气囊、挤压简易呼吸器时的顺应性，胸部X线用于判断是否滑入主支气管。脉搏、氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测用于滑入食道的检查，后者更为敏感。如果怀疑导管位置异常，可重新插管。 

 7、RSI失败后30s的处理措施 

 （1）用简易呼吸器正压通气，继续按压环状软骨。 

 （2）寻找失败原因：①肌肉松弛不完全见于SCh剂量不足、静脉通路不畅、SCh导致的肌肉强直；②解剖结构异常；③未预料到的气道阻塞，如呕吐物、血块、异物、喉气管损伤或横断。 

 （3）补救措施：寻找插管失败原因，重新插管；给子正压迈气，直到自主呼吸恢复；拮抗非除极化肌肉松弛剂的作用；触觉法气管内插管；使用过渡开放气道技术；环甲膜穿刺或切开；逆行性气管内插管；纤维支气管镜引导气管内插管等。

作者：于妍 来源：《实用急救学》