单次腰麻包括联合腰麻硬膜外麻醉临床应用已经很广泛，连续腰麻特别是应用spinacathe导管以来因其马尾综合症和PDPH的发生率明显降低,国外逐渐多的用于老年和高危病人，我院自1998年应用以来未发现明显的并发症，就近几年来其应用作一总结……
连续腰麻（continuous spinal anesthesia， CSA）是指经留置在蛛网膜下腔的导管小剂量分次注射局麻药进行脊神经阻滞的麻醉方法。本文就CSA的应用历史及临床应用综述如下：
1.连续腰麻的应用历史
1.1大孔径导管的应用
CSA的概念最早是在1907年第75届英国医学年会上由Dean提出来的，1940年Lemmon详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连的17G或18G柔软的穿刺针来进行连续腰麻。1944年Tuohy通过15G的huber穿刺针把4号导尿管留置在蛛网膜下腔进行连续腰麻，首次把导管技术应用于连续腰麻中。通过临床观察，Tuohy认为CSA是一种安全灵活的麻醉技术，与单次腰麻比较并没有增加腰麻后头痛（post- dural puncture headache,PDPH）的发生率。50年代初期Dripps在比较单次腰麻与CSA的研究中发现CSA的麻醉失败率达8%，远远高于单次腰麻（1.9%）；并且穿刺异感高达33%，而单次腰麻仅为13%。与此同时连续硬膜外麻醉技术逐渐成熟使CSA的发展受到影响。由于老年人腰麻后头痛的发生率较低，在此后的20余年CSA主要用于老年人和高危病人脐以下部位的手术麻醉。1952年Brown在600例病人中应用16G的Huber针行CSA麻醉，结果失败率仅为2%，穿刺异感为14%，PDPH为9.8%，与单次腰麻相似。1972年Giuffrida应用21G穿刺针和24G导管为75例剖宫产病人行CSA麻醉中观察到PDPH的发生率为16%，无其他神经并发症和失败病例。同年Kallos等在121例髋关节手术病人中应用20G导管麻醉，无一例失败及出现并发症者。1987年Denny等在117例平均年龄63岁的病人中行CSA麻醉，失败率为5.1%，PDPH的发病率小于1%。Denny推测PDPH发病率低的原因可能与腰麻导管长时间留置有关，留置的导管在硬脊膜穿刺针孔周围产生炎性反应，当拔除导管后炎性肿胀封闭了硬脊膜上的穿刺针孔，避免了脑脊液的漏出，从而降低了PDPH。1995年Van Gessel在一项前瞻性研究中发现一般操作CSA的失败率为6%，而有经验的操作可以达到100%的成功，并且100例病人中无PDPH的发生。1997年Horlocker等回顾性调查476例病人，发现CSA的失败率为3.2%，PDPH的发生率也较低（3.4%）。
1.2微导管的应用
80年代末期，微导管（≤28G）技术应用于CSA，Hurley和Lambert首先应用32G微导管，他们在研究中发现与单次腰麻比较应用32G微导管并没有增加年轻人的PDPH的发生率，但由于32G微导管置管困难，脑脊液不易回抽，注药阻力大，容易断管等，在他们的预试验中失败率达15%。28G微导管在强度，注药速度等方面优于32G微导管，并且能通过22G腰麻针置入蛛网膜下腔，所以得到了广泛的应用。然而几年后Rigler等相继报道应用28G微导管发生马尾综合征的病例，1992年美国食品与药物管理协会（FDA）禁止小于24G的导管应用于临床。
1.3 Spinocath导管的应用
1996年一种新型的针外导管（Spinocath）应用于CSA，它的导管有22G和24G 2种，长约72cm，内含27G或29G的穿刺针芯，针尾与一细长的金属丝用激光焊接，金属丝较导管长2～3cm，通过刺入硬膜外腔的改良Tuohy针的内腔，Spinocath导管可以刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管2～4cm于蛛网膜下腔。因为是内含针芯设计，硬膜的针孔完全被导管封闭，减少脑脊液的回漏。近几年来Spinocath导管已逐渐应用于临床麻醉中。
2.连续腰麻的临床应用
2.1CSA的优点
2.1.1起效快，镇痛完善，肌松良好。
2.1.2小剂量分次给药达到预期的麻醉效果，用药量少。
2.1.3循环，呼吸抑制轻微。
2.1.4麻醉时间可充分延长。
2.1.5应用短效局麻药，术后恢复快。
2.1.6可以在手术体位给药，增加了麻醉的灵活性。
2.1.7可用于术后镇痛和慢性疼痛的治疗。
2.2CSA的适应证
CSA主要应用于下肢，下腹部及会阴部的手术麻醉，其主要应用于：
2.2.1老年及高危病人的手术麻醉
Favarel－Garrigues等在60例年龄大于70岁的老年人髋关节手术中比较单次腰麻和CSA对血流动力学的影响，发现CSA组的平均动脉压下降19.9±1.6%，单次腰麻组下降40.2±1.9%，麻黄素的用量CSA组1.8±0.7mg，单次腰麻组19.4±3.3mg。Dohler在154例年龄大于70岁，ASAⅢ－Ⅳ级的老年人手术中应用0.5%的重比重布比卡因行CSA麻醉，用7.5mg布比卡因麻醉平面控制在T8-10，血流动力学稳定，呼吸抑制轻微，无并发症出现。其他研究结果亦表明应用小剂量重比重布比卡因在老年人的下肢手术中安全有效，血流动力学稳定。也有研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等比重布比卡因10-12.5mg能产生合适且更加可控的麻醉平面，血压影响轻微；而重比重布比卡因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比重布比卡因麻醉效果不完全可靠，故不适用于髋关节及以上部位手术的麻醉用药。
2.2.2妇产科手术麻醉
连续腰麻用于剖宫产病人，对产妇的血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定。Bayhi等对218例剖宫产手术病人行CSA麻醉，效果满意，血流动力学稳定，PDPH的发生率为3.6%，并且无其他并发症。近来有报道CSA用于严重的产前子癫和心肺高危病人的剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳。
2.2.3急诊手术
在连续腰麻与联合腰麻(combined spinal－epidural anesthesia，CSEA)用于急诊手术的观察中，Wilhelm在比较两种方法穿刺点数目（CSA：1.8±1.5 CSEA：2.6±1.8）；技术问题发生率（CSA：13% CSEA：47%）；从操作至麻醉平面达T12的时间（CSA：8±3 CSEA：15±8）；用0.5%布比卡因的总量（CSA：3.2±1.0 CSEA：9.7±5.0）等方面后认为CSA更适合于急诊手术。
2.2.4术后镇痛
目前用于CSA手术后镇痛的药物有布比卡因，吗啡，芬太尼，舒芬太尼等。Cord等应用0.5%的布比卡因，比较CSA（10ml/24hr）和硬膜外（2ml/hr）的镇痛效果，发现CSA组98%效果满意，而硬膜外组56%获得满意效果。Niemi等观察到CSA术后经腰麻导管注入吗啡100ug，继以200ug/24hr维持镇痛可取得与硬膜外首量2mg吗啡，维持用200ug/hr吗啡＋0.25%布比卡因4ml/hr同样满意的镇痛效果。最近有研究用7.5ug舒芬太尼或40ug的芬太尼经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，均可获得3-4hr满意镇痛效果，并且很少有呼吸抑制，恶心呕吐，搔痒的副作用。
3.连续蛛网膜下腔阻滞麻醉的并发症
3.1马尾综合症
马尾综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等。Rigler等报道的马尾综合症中有5例病人应用28G微导管和5%利多卡因。动物试验表明所有的局麻药都有潜在的神经毒性，其对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间。椎管模型试验发现当尾向置管并且注药速度缓慢时，重比重局麻药聚集在马尾周围，没有或很少与脑脊液混合，Ross等发现应用微导管行CSA时蛛网膜下腔的局麻药浓度明显高于应用20G导管时的浓度，从而推测尾向置管，注药缓慢，应用高浓度的局麻药，容易造成神经根的损害导致马尾综合症。所以减少尾向置管，避免高浓度的局麻药，加快注药速度及采用往返注药法使药物与脑脊液充分混匀可减少马尾综合症的发生。
3.2腰麻后头痛（PDPH）
PDPH发生率的高低可能与病人年龄，穿刺针口径的大小及穿刺技术有关。在>60岁以上的老年人中PDPH发生率的报道各家不一，有报道
