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妊娠期肝病的处理

【来源: | 发布日期:2004-12-31 | 点击数:

● 正常妊娠期肝组织学和肝功能试验可呈现异常,在妊娠末期尤为明显,但无肝细胞坏死发生,血清转氨酶不会异常升高。● 妊娠期急性病毒性肝炎发生率不一定升高,但发生重症肝炎者较多,病死率也较高。对任何妊娠期急性肝炎患者,均应按较重型或重型肝炎处理。● 对乙型肝炎病毒感染的孕妇,应采取措施阻止垂直感染。从孕期第6个月始,对孕妇和新生儿实施被动(乙肝免疫球蛋白)和主动免疫(乙肝疫菌)可有效地实现对新生儿的保护。● 间发自身免疫性肝炎的孕妇,孕期应继续接受皮质类固醇或皮质类固醇加硫唑嘌呤治疗,突然停药可引起疾病加剧。● 肝硬化的孕妇门脉压力升高易发生食管静脉曲张破裂出血,大量腹水可使分娩困难,凝血机制障碍可引起产后大出血,肝衰竭易致死胎等,应及时采取预防措施。● 间发Wilson综合征的孕妇不应停用青霉胺治疗。Trientine副作用小,可作为青霉胺替代品。● 妊娠性肝内胆汁郁积在分娩后即消失,无需特殊治疗。如症状严重,可应用去胆胺和熊去氧胆酸。● 急性妊娠性脂肪肝主要治疗手段为早期终止妊娠。强化监护和早期终止妊娠已使本病的死亡率降至10%以下。● 妊娠毒血症可并发HELLP综合征和肝破裂和/或肝出血,预后严重,对前者应尽快结束妊娠,对后者应及时予以手术治疗。妊娠期妇女可发生肝的异常。正确处理这些妇女十分重要,这是因为;①正常妊娠时肝可发生一些实验室和组织学改变。这些改变属生理性变化范畴,不应误认为肝病,也无需治疗;②任何一种可发生于非妊娠者的肝病也可发生于妊娠妇女,此时的治疗一方面针对疾病本身,另一方面要考虑到这些疾病和给予的治疗对孕妇和胎儿的影响;③某些肝病仅发生于孕妇,是为妊娠特发性肝病,这些肝病有的不一定需要特殊治疗,分娩后会自发性消退,有的则病情严重,足以威胁生命,需积极治疗(1)。临床上,凡遇孕妇发生肝的实验室和临床异常,应按下列不同情况,进行适宜的处理和治疗(1)。生理性肝变化正常妊娠期,肝的组织学和功能试验可偏离正常范围(表5.18-1)。这些异常常为轻度,在妊娠末期尤为明显,分娩后迅速恢复正常,无需治疗。如何判断这些改变属生理性抑或病理性?在鉴别时应注意以下各点(1、2):1.由于膨大子宫的影响,妊娠妇女的肝向上、向后、向右移位。如在妊娠第三期很容易触到肝,几乎总具有病理意义。蜘蛛痣可见于2/3的正常孕妇,可早在妊娠第2个月即出现,2~5个月时迅速增加,此后增加甚微。分娩后多数蜘蛛痣消失。肝掌也见于2/3的孕妇。约一半左右孕妇同时有肝掌和蜘蛛痣。因此,单凭蜘蛛痣和肝掌不能肯定肝病存在。2.正常妊娠时肝可发生轻微改变,如肝细胞及其核的大小和形态变化,双核细胞增加,中心性肝细胞偶有气球样变性,细胞内糖原含量轻度增加,偶在汇管区见到轻度淋巴细胞浸润和胆小管增生,但上述改变均为非特异性,而且绝不会有肝细胞坏死发生。表5.18-1 正常妊娠期肝的组织学和实验室试验改变无改变血清转氨酶,5'核苷酸酶,g 谷氨酰移换酶,乳酸脱氢酶同工酶Ⅴ,口服半乳糖耐量试验,肝血流量轻度的非特异性改变 肝组织学,血清乳酸脱氢酶总活性Ⅲ 随着孕期逐渐降低血清总蛋白,清蛋白,前清蛋白,类粘蛋白,g 球蛋白,IgG,血浆溶血卵磷脂,血清胆碱酯酶,静脉胆红素耐量试验,BSP最大排泄能力(Tm)随着孕期进行性增加蜘蛛痣,肝掌,血清a,b球蛋白,铜蓝蛋白,血清铜,a1抗胰蛋白酶,转铁蛋白,a2巨球蛋白,血红素蛋白,纤维蛋白原,凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ,血浆纤维蛋白溶酶原,血清总脂,a、b脂蛋白,三醯甘油,胆固醇,磷脂(溶血卵磷脂例外),碱性磷酸酶,亮氨酸氨基肽酶、乌氨酸氨基甲 酰移换酶,BSP潴留率,BSP肝储藏能力(S)偶升高,但与孕期无关尿胆色素,血清胆红素,血清浊度和絮状试验升高或降低血清铁3.血清总蛋白往往随着孕期逐步降低,约于半数孕妇低于60g/L。血清蛋白电泳上,清蛋白下降,a、b球蛋白轻度上升,g 球蛋白稍减低。清蛋白/球蛋白比例相应降低。但血管内总清蛋白量、清蛋白合成和降解速率无改变。已知妊娠时总体水增加近20%,全血和血浆容量增加30%~70%,因此血清清蛋白浓度降低显然系由于血液稀释所致。4.血浆凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ以及纤维蛋白溶酶原常随着孕期而增加,但凝血酶原时间仍正常。5.血清胆固醇在妊娠第4个月起升高,第8个月时达高峰。于半数以上正常孕妇胆固醇达2.5g/L以上,偶可达5.0g/L。此外血清总脂质、a,b脂蛋白、三醯甘油和磷脂(除了溶血卵磷脂)也可升高。由于妊娠期胆汁郁积时血清脂质尤其是胆固醇常升高,因此鉴别此种胆固醇升高属生理性抑或病理性,十分必要。6.血清酶中,碱性磷酸酶(ALP)的变化最为突出(3)。所有孕妇在妊娠前半期ALP即开始升高,第7个月以后升高尤快,至分娩前达峰值。但这种升高,是指孕妇本身前后相比而言,多数仍在正常范围内,或处于正常上界,或稍高于正常水平。而且,ALP升高幅度与检测方法有关,如用King-Armstrong法,一般升至正常上界;如用Bodansky、Bessey-Lowry法,往往稍高于正常;如用Roberts法和Vermehren法,则高达正常上界的2倍。为了阐明ALP升高的临床意义,可用以下辅助方法:①ALP同工酶检测:应用加热法(65℃,10分钟),来自骨的ALP,加热后其活性丧失90% ,来自肝的ALP约丧失40%,而孕妇的ALP来自胎盘,耐热,加热后其活性仅丧失10%左右。应用聚丙烯酰胺凝胶电流,血清ALP共可分成7带,其中Ⅳ带为胎盘带。如Ⅳ带浓染,则说明ALP主要来自胎盘。②同时检测血清5'核苷酸酶(5'-NT)和 g 谷氨酰移换酶(gGT),两者在正常孕妇处于正常范围内。血清丙氨酸转氨酶(ALT)和门冬氨酸转氨酶(AST)活性,在正常孕妇直到分娩均属正常(3)。该两种酶连同gGT、5'NT,对于判断肝病是否存在具有重要价值。血清乳酸脱氢酶(LDH)总活力可增高,但反映肝损害的LDH同工酶Ⅴ仍正常。7.孕妇的肝排泄能力受损,表现为45分钟BSP潴留率增加、平均为10%,个别可增加至15%。肝BSP最大排泄能力(Tm)下降,而肝BSP储藏能力(S)增加。在妊娠后半期,静脉注射胆红素耐量试验显示约2%~6%的正常孕妇血清胆红素升至17~34mmol/L,20%的孕妇总胆红素正常,而直接胆红素升高。少数孕妇尿中胆红素、尿胆原阳性或增加。与BSP试验相反,口服半乳糖耐量试验正常。上述试验异常多数在分娩2周内恢复正常,ALP降至正常需4~6周,而血清蛋白异常可持续6~12周。妊娠期间发肝病凡非妊娠妇女可发生的肝胆疾病均可发生于孕妇,包括各种肝实质疾病和胆系疾病,其中最常见的为病毒性肝炎和肝硬化。一方面,间发的肝胆疾病可危及孕妇和胎儿,使妊娠和分娩发生困难,另一方面,妊娠可影响某些肝胆疾病,使治疗复杂化。病毒性肝炎 妊娠期间发生急性病毒性肝炎相当常见,其发病率不一定比非妊娠者为高,但发生重症肝炎者较多,特别在妊娠晚期,其病死率比非妊娠期肝炎患者为多。其原因不甚清楚,可能与营养状态或妊娠本身有关。治疗 治疗原则与非妊娠肝炎患者相同,但应注意以下几点(1):1.对任何妊娠期急性黄疸型肝炎患者,均应按较重型肝炎处理,对早、中期妊娠,一般不主张中止妊娠;对晚期妊娠,更应积极保护肝脏待其自然分娩。但下列情况下可考虑终止妊娠:①治疗后病情不见好转,有重症化趋势,而凝血机制尚属良好者;②病情严重,流产不可避免时。 2.流产和分娩时大出血可加重肝损害或诱发重症肝炎,应积极防治。如流产或分娩已属不可避免,则应防止大出血,特别是防止出血性休克的发生。如无弥漫性血管内凝血(DIC)存在,应给予强有力止血措施,最好根据凝血因子测定结果予以相应治疗,包括给予凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。3.妊娠期重症肝炎患者易并发DIC,这是因为除病毒和肝坏死可促发DIC外,妊娠和分娩本身特别是感染性流产、胎盘早期剥离、羊水栓塞、死胎滞留等也可作为诱发DIC的因素。一旦建立DIC的诊断,即应给予肝素治疗。但肝素剂量宜小,可予50mg溶于10%葡萄糖液中慢慢静脉滴注。过量应用肝素可引起严重出血,对孕妇和产妇尤为危险。4.妊娠晚期重症肝炎临产时,催产素可引起黄疸加深,但为尽快让孕妇分娩,催产素仍应使用,唯剂量不宜过大,一般可用2.5~5u加于葡萄糖液中静滴,并调整滴速,使子宫收缩强度和持续时间与正常分娩时相似。如应用1~2天无效,应停止使用。5.尽可能让患者自然分娩,缩短产程,不贸然作剖腹产。如需作剖腹产,应选用局部麻醉,尽量不用全身麻醉,尤其避免应用氟烷。6.一般不用麦角类药物。7.慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染妇女一般均能良好地耐受妊娠,孕期病毒激活或肝病加剧虽可发生,但罕见。胎盘对大的病毒具有良好屏障作用,因此不易发生HBV宫内感染。对孕妇的主要问题是分娩时HBV母婴垂直传播的危险性。HBeAg阳性或循环高水平HBV的孕妇在分娩时约有90%的机会将HBV传染给胎儿。剖腹产可降低垂直传播发生率。但目前有良好的预防措施,一般已无剖腹产的必要。预防方法是:对HBeAg阳性孕妇,自第6个月开始,每月注射特异性乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100 IU,直至分娩;新生儿分娩后立即注射HBIG 100 IU,同时注射重组乙型肝炎疫苗5-10mg,1个月后再注射HBIG和疫苗各1针,6个月后注射第3针疫苗。对于HBeAg阴性的孕妇,是否也进行上述预防,尚有不同看法。有报告此种孕妇分娩的新生儿可感染变异型HBV,主要为前C区突变,血清抗HBe阳性伴HBV-DNA高水平,可在激发后2-4个月发生暴发性肝炎。因此,目前主张所有HBsAg阳性的孕妇,不管HBeAg阳性与否,均宜进行预防,至少应注射乙型肝炎疫苗(4)。8.丙型肝炎的孕妇垂直传播的可能性明显少于乙型肝炎孕妇(5)。但如果孕妇HCV-RNA水平甚高,则有可能传染给新生儿,发生率6%~30%。合并HIV和HCV感染的孕妇也易发生垂直传播。母乳中HCV滴度甚低,母乳喂养一般不会传播病毒。目前尚无有效的预防垂直传播的疫苗接种。9.丁型肝炎伴随于乙型肝炎,可从孕妇传给新生儿。庚(G)型肝炎病毒的真正致病作用尚不明,有认为可从母亲传播给新生儿(6)。目前尚缺乏有效的预防丁、庚型肝炎垂直传播的措施。10.单纯疱疹性肝炎: 单纯疱疹病毒感染易发生于孕妇,常在妊娠第三期,其原因可能为妊娠期T细胞功能减低,而此种病毒感染在细胞免疫功能不全时最易发生。孕妇的单纯疱疹性肝炎往往甚严重(7)。据统计,约半数暴发性单纯疱疹性肝炎见于孕妇。起病时有发热和上呼吸道感染症状,继之血清转氨酶升高,凝血酶原时间延长。黄疸多不明显。伴水疱性皮疹,此征具有提示诊断的意义。肝活检培养和组织学有助于鉴别诊断。治疗可用无环乌苷,一般不需要引产。自身免疫性肝炎本病好发于年青女性,常有内分泌失常,可失去受精能力。本病对皮质类固醇或皮质类固醇-硫唑嘌呤联合疗法有良好反应。只要进行有效治疗,育龄女性患者多可恢复受精能力,成功怀孕。曾有报告妊娠后自身免疫性肝炎加剧,但是否确由妊娠本身所致,尚不明。孕期不宜停止治疗,否则会引起疾病复发。硫唑嘌呤有致畸不良反应,但在低剂量此种反应一般不会发生。有认为该药可促发先兆子痫、死胎或早产,应尽可能不用。有人主张自身免疫性肝炎妇女采用体外受精和胚胎转移受孕(2)。肝硬化肝硬化妇女常有闭经、停经或月经周期紊乱,以致受精功能受损。但在肝硬化各期,包括以前曾有肝功能失代偿表现以及作过门-体分流术者,均可能受孕。在处理此类患者时应注意以下各点(1):1. 妊娠第一期的肝硬化患者肝功能如发生失代偿,预后恶劣,应劝其人工流产。2.妊娠时随着子宫膨大,腹内压力和门脉压力升高,加之在妊娠后期,平卧位时下腔静脉实际上处于闭塞状态,使得静脉血经脐静脉返流,而食管曲张静脉引流入奇静脉,因此,易导致食管静脉曲张破裂出血。分娩期第二产程门脉压力可升高,进一步增加了出血的危险性。有人主张对已知有食管静脉曲张的妊娠妇女应早期给予作预防性分流手术,手术方式以远端脾肾静脉短路术为首选。但手术本身和麻醉对肝威胁较大,看来以选用其他方法为宜。普奈洛尔长期口服,可于70%的病例有降低门脉压力的效果。内镜下食管曲张静脉硬化疗法或橡皮圈套扎方法简便,对患者干扰小,可用于预防出血,也可用于急症止血。3.如患者有大量腹水,可因腹壁膨胀和横膈抬高,而使分娩困难,因此当宫缩无力或减弱时,应作腹腔穿刺放除部分腹水。4.肝硬化妇女由于凝血因子合成减少(主要为因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅱ减少)和脾功能亢进,血小板降低,分娩时和产后易发生大出血,因此在分娩时,应作好输血准备,并针对出血原因,输注血小板、凝血因子复合物、血浆等。 5.肝硬化孕妇易发生死胎和早产,且肝衰竭越严重,死胎和早产发生率越高,临床上对此应有足够警惕,并及早采取防治措施。Wilson病Wilson病患者如能坚持用螯合剂(青霉胺)治疗,多可保持良好健康状态,顺利度过生殖期。在症状性、未治疗的Wilson病妇女,闭经、无生育力和自发性流产甚为多见,主要由于组织内高铜水平和肝功能异常的影响,在治疗后,生育力多可恢复。但如肝病包括肝硬化发生于螯合剂治疗以前,则孕妇和胎儿的死亡率均增加。正常的和Wilson病妇女在妊娠期或接受雌激素期间,血清和尿中铜和铜蓝蛋白均增加。Wilson病孕妇的血清铜和铜蓝蛋白在妊娠第三期可增加1倍,后者可升高至正常范围的低水平。尽管如此,停止青霉胺治疗会引起疾病症状加剧(8)。青霉胺有潜在性致畸作用。有人报告曾因胱氨酸尿和类风湿性关节炎接受该药(0.9~0.5g/d)治疗的孕妇,生下的2例婴儿患有结缔组织缺陷症。一例Wilson病孕妇在整个孕期接受青霉胺治疗(1.5g/d),生下的婴儿在出生时患有皮肤松垂(cutis laxa),但2个月后恢复正常。目前认为,Wilson病妇女在妊娠期应坚持应用青霉胺治疗,但其剂量宜小(0.25~0.5)。此外,青霉胺有抗吡哆醇作用,故应补充维生素B6。二盐酸三乙基羟化四甲胺(Triethylene tetramine dihydrochloride, Trientine)可作为青霉胺的替代品,效果与后者相似,且副作用小(9)。 Dubin-Johnson综合征Dubin-Johnson综合征妇女时或应用口服避孕药以后,血清胆红素浓度可升高2~2.5倍。血浆胆汁酸浓度仍正常。此可能系雌激素的致胆汁郁积作用的后果。患者黄疸加深,但无瘙痒。一般无需特殊治疗,分娩后黄疸自发性减轻,不会留下后遗症。胆石症与男性相比,妇女的胆汁中胆固醇饱和度较高,而胆汁酸池较小。使用口服避孕药或妊娠,可增加肝和胆囊中胆固醇浓度及其总排出量,而分泌入胆汁的胆汁酸却无相应增加,其至减少。这些改变可促发胆固醇在胆汁中沉积。此外,妊娠或口服避孕药可增加空服时胆囊的容量和残余量,减少胆囊收缩力和排空速率,进而促发胆石生成,尤其在伴有妊娠性肝内胆汁郁积的病例;妊娠还可促发原有的胆石症发生症状。胆总管结石是妊娠期黄疸的常见原因。对症状性胆石症以内科保守治疗为主。如有胆总管结石嵌顿,应尽可能在内窥镜下作十二指肠乳头切开取石,而不轻易手术。对于有手术指征者,手术应尽可能推迟到分娩后进行(1)。肝新生物肝是雌激素反应性器官。无论是内源性抑或外源性雌激素,均可引起肝内血管性或新生物性改变,包括肝窦扩张、局灶性结节性增生、肝细胞腺瘤,偶可促发肝细胞癌(10)。目前的资料显示口服避孕药可引起上述改变,尚无证据表明妊娠与这些病变直接相关,但妊娠可促进上述病变的发展。有人发现肝细胞腺瘤在妊娠期变大,发生各种症状,易于破裂。除非发生肝内出血(腺瘤破裂),一般不需特殊处理。手术应尽可能在分娩后完成。Budd-Chiari综合征妊娠和口服避孕药可增加凝血因子,减少血浆抗凝血酶Ⅲ活性,促发肝静脉血栓形成。文献至少报告25例妊娠期并发Budd-Chiari综合征。原有该综合征者在妊娠后症状可加剧。如果妇女原有一些促凝因素(如抗磷脂抗体、抗心脂质抗体(anticardiolipin antibodg)、因子Ⅴ Leiden变异、血栓性血小板减少性紫癜)或骨髓增生性疾病存在,怀孕后易发生急性Budd-Chiari综合征,预后往往严重。抗凝、引产等保守措施有一定效果,必要时予以肝移植(11)。特发性妊娠性肝病妊娠性肝内胆汁郁积本病为一种仅见于妊娠期的肝病,主要见于白人,尤其在斯堪的那维亚和智利,发生率约1/2000~1/8000。病因不明,可能与雌激素、遗传异常或某些外源性因素有关。近有人认为在本病时孕激素代谢异常。硫化孕激素代谢物可引起肝转运功能饱和。临床上以瘙痒和轻度黄疸为主要表现,血清胆红素一般低于85mmol/L,碱性磷酸酶中度升高,g 谷氨酰移换酶也常升高;血清胆汁酸较正常升高10~100倍;血清胆固醇常超过500mg/dl;凝血酶原时间常延长,主要由于Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子减少,而Ⅴ因子和纤维蛋白原仍然正常。肝活检仅见胆汁郁积,无炎症和肝坏死。上述改变在分娩后迅速恢复正常。本病诊断有赖于应用免疫学、生化学、病理学和影象技术除外常见肝病。治疗 本病无需特殊治疗。如瘙痒严重,可予羟嗪(Hydroxyzine)25-50mg,也可应用去胆胺(Cholestyramine),初量12~18g/d,1~2周后可减至6~9g/d。抗组织胺药物苯那敏(扑尔敏,Chlopheniramine)和阿斯匹林也有效果(12)。不管凝血酶原时间是否延长,均应给予维生素K肌注。治疗性人工流产可"治愈"患者,但由于本病良性,自发分娩后即消散,故一般无人工流产的必要。S-腺苷基蛋氨酸(S-adenosyl-L-methionine)是一种甲基磷酯,能拮抗雌激素的致胆汁郁积作用。曾用于治疗妊娠性肝内胆汁郁积,随机研究显示大剂量静脉注射能使患者的瘙痒和生化试验改善。但目前认为其疗效难以肯定,已被放弃(2)。熊去氧胆酸(UDCA)对本病有一定疗效。在一份开放性研究报告8例严重妊娠性肝内胆汁郁积患者应用UDCA有效后,相继有一系列病例报告,均显示该药能改善瘙痒和肝功能试验,对母子均无不良作用(13)。目前认为在严重病例UDCA能减轻胆汁郁积,改善胎儿预后。但在轻型病例是否需要应用,尚无一致意见(2)。关于本病患者分娩的最佳时机,尚无共识。但在严重病例,例如黄疸很严重时,在第36周分娩看来是适宜的。一般如估计胎儿肺已发育成熟,应尽可能早地分娩(14)。本病预后良好,但在再次妊娠时胆汁郁积常复发。有本病病史的妇女如口服避孕药一般不会促发胆汁郁积,一般在肝功能试验恢复正常后即可服用。但应告知患者在服用避孕药期间有发生瘙痒的可能性。本病对胎儿有一定危险性。主要并发症是胎儿早产,尤见于多次妊娠的本病妇女。偶可并发胎儿突然死亡,常发生于妊娠的最后一个月,发生率1%~2%。急性妊娠性脂肪肝本病极罕见,死亡率高,可发生于任何年龄的孕妇,但主要发生于初产妇。病理上以肝明显脂肪变性而缺乏炎症和坏死为特征。临床上本病与暴发性病毒性肝炎无法区别。常在妊娠30周以后起病,表现为严重、持续性呕吐,伴明显上腹不适,继之以发生腹痛和头痛,几天内出现黄疸。黄疸迅速加深,患者很快陷入昏睡和肾衰竭。多数患者发生早产和死胎,常在症状开始后3~4周和分娩后2~4天内死亡。胎儿死亡的主要原因为母亲肝衰竭、早产、母体DIC以及纤维蛋白沉积于胎盘引起胎盘损害和功能障碍,导致胎儿缺氧。除非终止妊娠,急性妊娠性脂肪肝不会自行消散。如果分娩延迟,可引起出血或宫内胎儿死亡等并发症(2)。因此本病的主要治疗手段是早期终止妊娠。分娩途径的决定取决于医生的经验和患者的情况。一般说来,如果孕妇一般情况相对良好,无胎儿窘迫的征象,应试行阴道分娩;如果孕妇全身情况严重,应考虑紧急分娩,常采用剖腹产,但应注意纠正凝血缺陷(15)。由于本病的病因不明,因些无特效内科治疗。患者应置ICU内接受支持疗法。有报告2例在分娩后肝病继续发展的患者接受肝移植,取得疗效。但如果能早期诊断,并及时终止妊娠,一般不需肝移植治疗。在1970年以前,本病患者的死亡率高达92%,但由于治疗方法的改进,目前已降至10%以下。大多数患者经过早期终止妊娠和强化监护治疗,可完全恢复。关于此种妇女在下次妊娠时可否复发,目前认为可以发生,但为数甚少。文献中至少有25例次无复发的报告,其中17例再妊娠一次,4例再妊娠2次。但在1990年以后,至少有6例复发的报告。因此,对于有本病病史的妇女,再次妊娠时,应给予密切随访(2)。1985年前,本病的胎儿死亡率高达50%。早期终止妊娠同样能改善胎儿生存率(16)。分娩后生存的新生儿一般转归良好,但有可能存在先天性酶缺陷,发生脂肪酸线粒体内氧化障碍,因此应给予定期观察。妊娠恶阻并发肝损害妊娠恶阻时伴有轻度肝损害,严重呕吐患者,当出现脱水和明显体重减轻时,可发生黄疸,但血清胆红素一般低于68mmol/L(4mg/dl),转氨酶可增至正常的5倍。治疗 处理原发病。纠正脱水和增加营养后,肝损害往往随之改善(1、2)。妊娠毒血症并发肝病变至少有15%的先兆子痫孕妇伴有肝损害。在妊娠性黄疸病例中黄疸由先兆子痫引起者占5%。严重子痫病例肝受累更多见,约有15%~21%的死亡病例系由于肝损害所致。70%以上死于先兆子痫/子痫病例在尸检中有肝损害的组织学证据。妊娠毒血症并发的肝病变有下列两种特殊综合征:HELLP综合征 这是一种中度肝细胞斑块状坏死合并血小板减少症,实验室检查显示为溶血(hemolysis)、肝酶升高(elevated liver enzyme)和血小板降低(low platelet count),故名为HELLP综合征。有报告该综合征可见于10%的先兆子痫妇女(1)。 该综合征的治疗包括密切监测孕妇的血小板和转氨酶变化;应用硫酸镁和其他抗高血压药治疗高血压;对胎儿进行监护,估计胎儿肺成熟程度。如果胎儿肺已发育成熟,或胎儿窘迫明显,或孕妇临床和实验室表现恶化,应立即令其分娩,常采用剖腹产。如果胎儿肺不成熟,胎儿和孕妇的情况稳定,可给予皮质类固醇以促进胎儿肺发育,同时输注血小板。先兆子痫并发HELLP综合征的孕妇常发生宫内胎儿生长障碍,胎儿可突然死亡。由于这些异常通常发生于妊娠后期,因此应尽快促其分娩(17)。HELLP综合征孕妇的死亡率不高(2.4%/293例),可能由于大多数孕妇均早期接受了引产或剖腹产,但早期分娩与死亡率的减低之间无明显相关。这些妇女的肝坏死往往能迅速痊愈,不会转为慢性肝病。胎儿的死亡率则较高,主要由于胎盘发育不全和缺氧。某些学者发现新生儿有一过性血小板减少和(或)中性白细胞降低。为了减少分娩时胎儿颅内出血的危险,有人主张进行剖腹产。 有HELP综合征史的妇女在再次妊娠时可再发,因此应及早采取预防措施。肝破裂和(或)出血 妊娠期妇女可发生肝破裂。本病罕见,每10万名妊娠妇女中约有1~77例,或见于1%~2%的先兆子痫病例,但死亡率极高。94%的妊娠期肝破裂发生于先兆子痫或子痫妇女,可能继发于融合性肝坏死(1、2)。肝出血通常发生于妊娠晚期或产后48小时内。常先有突然发生的右上腹痛,继之出现肝区压痛、弥漫性腹痛和腹膜炎体征。半数以上患者发生休克,伴有血红蛋白或血细胞压积迅速下降。诊断主要依赖于放射线检查和剖腹探查。腹部CT检查是敏感而特异的诊断方法。超声、肝/脾核素扫描和血管造影也有助于诊断。诊断性腹腔穿刺可证实腹内出血,但不能显示出血部位,在未破溃的肝内血肿病例穿刺常为阴性。破裂的肝内血肿如不作有效治疗,鲜有生存者。如血肿尚未破裂,可作内科保守治疗。应争取在不可逆性休克发生前,作出诊断,并及时给予输血输液包括输注血小板。如果肯定或怀疑Glisson包膜破裂,应立即手术剖腹。手术时,引流血肿,应用填塞、缝合和(或)肝叶切除等方法进行止血。有人主张作肝动脉结扎,但文献报告的4例中3例在术后死于肝衰竭。有人推荐应用肝动脉栓塞止血,但4例中仅2例成功。肝血肿未溃破时,可不手术,仅作适宜的血液动力学支持疗法,同时密切随访,但一旦怀疑血肿破裂,应立即手术。肝出血的孕妇和胎儿死亡率甚高,分别为49%和59%。在生存病例血肿可逐渐消散,在下次妊娠时一般不会再发。结 论对妊娠期妇女发生的肝损害,应区别不同情况进行处理。轻度的"肝功能异常",而血清转氨酶、5'核苷酸酶、g 谷氨酰移换酶、乳酸脱氢酶同工酶V、口服半乳糖耐量试验仍正常者,可能为生理性变化,无须特殊处理。任何一种肝病均可发生于妊娠期妇女,其中对孕妇和胎儿最有影响的是病毒性肝炎和肝硬化。妊娠期肝炎病情往往较严重,死亡率较高。对任何妊娠期急性病毒性肝炎患者,均应按较重型或重型肝炎处理,治疗中应特别注意出血和DIC的治疗,尽可能让患者自然分娩,缩短产程,减少药物对肝的损害。对乙型肝炎病毒感染孕妇,不管HBeAg阳性与否,从第6个月开始,每月注射HBIG100u,对胎儿进行乙型肝炎疫苗加用HBIG预防性注射,可有效地阻止垂直传播。妊娠期肝硬化病例门脉压力较高,易发生食管静脉曲张破裂出血;大量腹水的存在可使分娩困难;凝血机制障碍可引起分娩时或产后大出血;肝衰竭时易发生死胎,等等,均应及时采取防治措施。妊娠期特发性肝病有特发性妊娠性胆汁郁积和急性妊娠性脂肪肝。对前者无需特殊处理,分娩后自动消失;后者死亡率极高,早期终止妊娠是本病首选治疗措施。对妊娠恶阻和妊娠毒血症并发的肝损害主要针对原发病进行,妊娠毒血症时发生的HELLP综合征和肝出血虽然少见,但后者预后严重,临床上应及时识别,采取相应的治疗措施。