近年来，由于复杂创伤手术、心血管外科手术以及各种肿瘤根治手术的开展，输血量日益增加，因大量输血引起恶性传染疾病的散播实例也随之增多。因此，本法又一次被人们关注，其重要地位再次被确认。目前，血液稀释（下简称“血稀”）自身输血可分两种类型，即：①保存式自身输血，指手术前数周乃至数月采集自身血液保存，备手术时或其它治疗需要时使用；②稀释式自身输血，指麻醉后手术开始前，通过一边采集血液、一边输注稀释性液体以补充血容量，在采集自身血液的同时，体内的血液出现一定程度的稀释。本文主要针对术前急性血液稀释自身输血法进行介绍。 1  急性血液稀释自身输血的优点 1.1  避免输血引起的血源性传染病；1.2  避免红细胞、白细胞、血小板、蛋白质抗原产生的同种免疫反应。 1.3  避免输注同种异体血引起的溶血、发热、过敏等输血反应。 1.4  杜绝血型不合异体输血引起的医源性事故；杜绝如ABO血型不合溶血反应、循环负荷过重非心源性肺水肿、细菌感染败血症，以及枸橼酸盐中毒、高血钾症、氨血症、酸碱失衡、肺微栓塞、含铁血黄素沉着症等输血的不良反应。 1.5  扩大血源，对已采集的血液如果没有用完，可留给其它病人输用。 1.6  机体通过反复放血，可刺激红细胞再生，使术后病人的造血机能恢复比手术前快。 1.7  对稀有血型血（如Rh-血型）通过事前采集并长期保存，可为其他Rh-血型病人提供血源。 1.8  在无供血条件或不允许输注异体血（如宗教信仰）的场合，可提供手术输血的条件。 2  适应证 2.1  体外循环或深低温心内手术  对人工心肺机采用大量晶体液作为预充液，使手术病人达到一定程度的血液稀释，围术期可减少或完全不用输注异体血，避免了输血不良反! 应和疾病传播。 2.2  失血量估计在600ml左右的手术  术前施行急性血液稀释以采集自体血，术中通过输注晶、胶体液和自身血以维持血容量正常，可完全不用输注异体库血。此种一定程度的贫血状态，证实安全可行。 2.3  治疗某些难治顽症  绺位杳浴⒁谎趸贾卸尽⒋硎溲筒缓峡庋取?2.4  治疗红细胞增多症  采用等容量稀释法将血液抽出并离心，留下红细胞，仅将血浆加入适量胶体液回输给病人。 2.5  治疗缺血性脑损害病人  根据病人血细胞压积（Hct）确定采血量，同时输入等量胶体液，即为血液稀释治疗。 3  禁忌证 3.1  心肺代偿功能差的病人  如充血性心力衰竭、冠心病、严重高血压、糖尿病等。 3.2  容易缺氧的病例  如严重贫血、严重肺疾病、脓毒血症等。 3.3  白蛋白合成障碍、血液凝固障碍病例  如肝功能衰竭、血液病等。 3.4  低血容量症。 3.5  高热。 4  生理基础 本法的基本概念是：病人Hct正常（45%）时，如果丢失2000ml血，其中含900ml红细胞；如果用稀释液进行血稀使Hct降至20%时，同样失血2000m! l时，其中的红细胞仅为400ml。 4.1  血稀后血液红细胞减少，血液携氧能力也降低，但一定程度的血稀可促使机体出现多途径的代偿，改变了血液流变性，这样对血液动力学反可产生良好的影响：①血稀导致红细胞（RBC）减少，Hct下降，RBC凝聚性减小，由此可使血浆粘度降低，血液流速增快；②采用中分子右旋糖酐、羟乙基淀粉进行血稀，血浆粘度则略有增高，但不致影响毛细血管血流，因此这种血浆粘度的变化可略而不计；③血稀对微循环各部位的血粘度下降并非一致，与血管的直径和流速相关，其中以毛细血管后小静脉的血粘度下降最为显著；④随着血粘度下降，血流阻力也降低，在保持血容量正常的前提下，静脉回流反见明显增加，总血流速度也增快，对血流动力学极为有利。 4.2  血稀可改善心排血量及器官血流  ①在血容量保持正常的血稀下，静脉回流增加，每搏量增加，心排血量迅速得到代偿增加，血压无变化，心率仅轻度加快；②血稀后外周阻力降至原来的73％～80％，随着心排血量增加，脑、肝、肾等器官血流成比例增加，冠脉血流则未见成比例增加，但在Hct不低于20%时冠状窦氧分压不致降低。 4.3  微循环血流和组织氧合 &! nbsp;血稀使RBC和Hb降低，血液氧含量可能降低，但证实通过3种机制可得到代? ィ孩儆髟黾樱虎诰猜鲅醴盅瓜陆担崾咀橹阊踉銮浚虎垩鹾涎斓鞍浊缀土ο陆担囱跹斓鞍桌虢馇哂乙啤?4.4  血稀生理的进一步研究结果  ①根据局部组织氧分压测定观察组织灌流情况，证实血稀后的骨骼肌、肝、胰、小肠、肾脏的微循环并无障碍，由于血粘度降低，使微循环血流的分布更为均匀，提示组织营养血流并无降低，相反有所增加；②血稀后全身氧输送（＝心排血量×动脉氧含量）可降至稀释前的83％～88％，而动静脉氧含量差较稀释前降低，提示氧摄取量反而增加；③采用白蛋白、血浆蛋白溶液、右旋糖酐或羟乙基淀粉作为稀释液，血红蛋白氧亲和力未见增加，反而有所减低，此与红细胞2，3二磷酸苷（2，3 DPG）浓度有关。进一步研究证实，氧亲和力下降只在Hct降至20%以下时才起作用，在临床常采用的中度血稀下并未见氧亲和力改变；④对正常血容量病人施行一定程度血稀时，氧离曲线无改变，血红蛋白氧亲和力无改变，红细胞2，3DPG水平也正常。总的认为，血稀不影响组织氧供；血氧含量下降通过总血流量和营养血流增加，可得到有效代偿；机体氧需量增高时，通过增加氧摄取和降低血红蛋白氧亲和力，使组织氧释放增加而得到有效代偿；! ⑤较长时间血容量丢失可致休克、血液浓缩和血液高粘滞性，对微循环有显著影响，此时施行补液血液稀释，不仅补充血容量，同时可明显改善微循环。 5  急性血稀自身输血的原则 5.1  在麻醉后、手术开始前，在同时输注晶、胶体液的条件下，采集病人自身血，其结果是血液得到了稀释，而血容量仍然正常。这样可获得新鲜自身血，其中凝血因子活性无损害，氧结合能力仍然完整。一般对一个Hct正常的病人，欲使Hct降至25％左右水平，采血量需达1500～2000ml，历时需20min左右。术中当出血量达400～600ml或Hct低于25％时，即可回输自身血，并在术毕前输毕全部自身血，从而可做到在手术中完全避免输注同种异体库血。 5.2  稀释液的选择  胶体液对维持血容量的作用较晶体液为好。为恢复血容量和维持胶体渗透压，以晶体液与胶体液并用为佳。晶体稀释液为生理盐水、5%葡萄糖液、乳酸钠林格液、乳酸钠林格葡萄糖液、乳酸钠林格山梨醇液；胶体稀释液有706代血浆、右旋糖酐、海脉素、血安定、血浆或5%白蛋白液等。 5.3  血稀过程的监测  实施血稀首先要始终保证血容量正常或略微增高，保持尿量满意（每小! 时超过50ml）是血容量补足的指标；其它指标有CVP或PCWP，浅静脉充盈度，皮? 粑露群蜕螅约笆账跹购褪嬲叛拐！Ｈ绻萘坎蛔悖票匾鸾桓猩窬δ苄朔埽沙鱿中穆试隹欤崾拘枰涌焓湟海奔趸翰裳俣龋踔猎萃２裳獭?6  具体操作依据 6.1  病人年龄介于16～65岁之间者都可接受血液稀释自体输血，采血量在4个单位以内（按体重计算单位血量）者不致出现Hb过度下降，或并发严重采血反应。体重小于50kg者，采血量不宜超过总血容量的12%，采血量可按体重每减小0.5kg减少采血4ml；或采用下列公式计算：允许采集的单位血量（X）÷400ml=病人体重÷50kg。例如：病人体重45kg，X=（45÷50）×400 = 360ml。 6.2  自体血保存液必须按比例减少，可用下列公式计算：V1= V0 ×（病人体重kg÷50kg）。［注：V1=留在采血容器内的抗凝液（ml）；V0=400ml血所需的抗凝液（ml）］。例如：ACD抗凝液为100ml，体重为32kg，则V1=100×(32÷50)=64ml。提示应从容器内抽出ACD抗凝液36ml。或用下列公式计算：单位采血量÷400ml= ACD保存液量÷100ml。单位采血量确定为360ml时，ACD保存液量=360÷400×100=90ml。 6.3  自身输血病人的选择最低标准为：Hb>110g/ L，Hct>35%；血小! 板>100×109/L。（每采集一单位自身血，Hct将下降1.0%～1.5％） 6.4  血液稀释的适宜限度为  Hb保持不低于60～70g/L,Hct保持25%左右，不低于20％。 7  副反应 7.1  本法的主要副反应为血液摄氧能力降低和氧含量减少，这对心肺功能正常者可得到代偿，但对老年、心力衰竭、冠心病、严重高血压、糖尿病、严重贫血、严重肺疾病、脓毒血症、肝功能障碍、血液凝固障碍者，可引起严重反应，因此对上述病例应视为急性血液稀释自身输血的禁忌证。 7.2  为防止术毕回输全部自身血可能引起的体液负荷过重，可根据当时的动脉、静脉血压和尿量，先使用适量利尿药以减少过多的血浆量，再输入全部自身血。 7.3  为加速血稀后的红细胞恢复，可给铁剂如国产右旋糖酐铁50～100mg/日肌肉注射，以促进Hb形成。