β受体阻滞剂的围手术期应用

王忠¹ 陈红²

β受体阻滞剂是一种对心血管系统有多种影响的药物，它与[1]外源性和内源性肾上腺素竞争受体。从目前的研究来看，β肾上腺素受体至少有β₁、β₂、β₃三种亚型，它们都是G蛋白藕联受体。β₁受体激动时可引起心肌收缩力增强（正性肌力作用）、心率增快（正性变时作用）、冠状动脉舒张和肾素释放。β₂受体激动时可引起正性变力和正性变时作用。最新研究表明，β₃受体可能介导负性肌力作用。

β受体阻滞剂根据与β₁、β₂和α受体的不同作用分为3种类型：①非选择性阻滞剂（如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔）同时拮抗β₁和β₂受体。②心脏选择性或β₁选择性阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔）主要选择性拮抗β₁受体。③同时拮抗β和α受体的阻滞剂（如拉贝洛尔和卡维地洛）。β₁选择性阻滞剂并不是专一拮抗β₁受体，它们对β₂和β₃受体也有一定的拮抗作用，阿替洛尔和美托洛尔与β₁受体的结合是β₂和β₃受体的5倍，比索洛尔与β₁受体的结合是β₂受体15倍，是β₃受体的30倍^〔1〕。卡维地洛对β受体各亚型没有选择性拮抗；β₁受体阻滞剂随着剂量的减少，对β₁受体的选择性降低。还有一些β受体阻滞剂（如吲哚洛尔和醋丁洛尔）具有内在拟交感兴奋作用（ISA）。还有许多β受体阻滞剂在高浓度下具有膜的稳定作用，但一般不具有临床意义。

1 β受体阻滞剂的心血管作用：

β受体阻滞剂在围手术期应用时能够使心率下降约10～35％左右，心输出量下降约20％左右，心输出量的下降主要是由于心率下降引起的。普奈洛尔可以引起体循环阻力（SVR）增加，β₁受体阻滞剂没有这种作用，而拉贝洛尔由于阻滞α受体可引起体循环阻力的降低。普奈洛尔可使肝血流量下降约20～25％，肾血流量下降约40～50％，β₁受体阻滞剂和拉贝洛尔对肝肾血流量没有显著影响。β受体阻滞剂可减慢窦性节律，延长窦房和房室传导时间，并且可以抑制房室结引起心脏传导阻滞。具有内在交感活性的β受体阻滞剂很少引起心动过缓^〔2〕。

β受体阻滞剂对缺血心脏具有保护作用的依据有三点：①改善心肌的氧供需平衡。②抗心律失常作用。③减少因血流动力学改变引起瓣膜腱索断裂的机率。

β受体阻滞剂降低心肌氧需主要通过：①降低因儿茶酚胺分泌引起的心动过速，降低心脏收缩力以及降低动脉收缩压。②通过降低动脉收缩压降低左室壁张力。β受体阻滞剂可以提高心肌的生物能的利用，同时，由于使心率减慢，心脏舒张时间延长，心脏血流重新分配，心内膜血流增加，改善心肌氧供^〔2，3〕。

2 β受体阻滞剂对代谢作用：

普奈洛尔可通过抑制体内糖原分解引起血糖降低，尤其是对糖尿病病人。普奈洛尔阻滞β₂受体介导的肝糖分解，抑制胰高血糖素和胰岛素的分泌，从而影响糖代谢；而选择性β₁受体阻滞剂则无此作用。普奈洛尔还可以引起肾素，血管紧张素和醛固酮的释放减少，选择性β₁受体阻滞剂也会抑制肾素释放。所有的β受体阻滞剂都会引起血中胆固醇和甘油三脂的升高，β₁受体阻滞剂和具有内在交感活性的β受体阻滞剂的此作用减弱。

3 β受体阻滞剂对呼吸系统的影响

应用β受体阻滞剂时，主要担心的是β₂受体被阻滞后引起支气管痉挛。非选择性β受体阻滞剂（如普奈洛尔）通常比较容易引起支气管痉挛，但选择性β₁受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔）以及大剂量的拉贝洛尔也可以引起显著的支气管痉挛。比索洛尔为心脏选择性β₁受体阻滞剂，对呼吸道的影响最小，其次是阿替洛尔、美托洛尔。因此，对于慢性阻塞性肺疾病和肺气肿等气道高反应性病人，在使用β受体阻滞剂时要当心^〔3〕。

4 β受体阻滞剂围手术期使用的禁忌症：

1) 术前有房室传导阻滞。

2) 非心动过速引起的急性心功能衰竭。

3) 血容量不足引起的代偿性心动过速。

5 用药过量与治疗：

β受体阻滞剂过量时主要表现为心动过缓，房室传导时间延长和宽大的QRS波。心动过缓开始可以给予阿托品7μg/kg静脉注射，如效果不好，可给予异丙肾上腺素2～25μg/kg静脉注射，对于特别严重并且经上述治疗无效者需经静脉行临时心脏起搏。胰高血糖素1～10mg静注后，继续按5mg/小时的速度静脉给药可以改善心脏功能。给予氯化钙250～1000mg静脉注射可以改善心脏抑制。

6 β受体阻滞剂的围手术期应用

在围手术期间，可以用β受体阻滞剂治疗术前的一些疾病（如缺血性心脏病，甲状腺亢进等），也可预防性应用以降低围手术期与心脏相关的并发症。

加拿大一项麻醉医师的调查报告显示，89％的心脏病病人术前或术中应用β受体阻滞剂，未用β受体阻滞剂的病人通常年龄较大，术前有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病病史。在术前未使用β受体阻滞剂的2575例病人中，113例（4％）病人术后有神经系统并发症，包括卒中44例、昏迷12例、一过性缺血发作3例、有认知改变（例如意识模糊或谵妄）54例^〔4〕。因此，有的医师主张在围手术期应用β受体阻滞剂可以保护心肌，预防心房纤颤；但也有很多医师不用β受体阻滞剂。在美国，仅60％～70％的冠状动脉搭桥术病人应用β受体阻滞剂，或在术前开始应用β受体阻滞剂。不愿使用β受体阻滞剂的医师的理由是，作为应激反应的一部分，在心脏手术期间β受体下调；如果此时再给β受体阻滞剂，会使情况变得更糟。实际情况并非如此，用β受体阻滞剂后病人情况变好了，β受体阻滞剂可防止下调。病人最常应用的β受体阻滞剂是美托洛尔和阿替洛尔。在手术期间是否应用β受体阻滞剂，完全由麻醉科医师自已决定。围手术期间应用β受体阻滞剂的理由有：1、控制高血压和心动过速：气管插管、麻醉过浅、原发性高血压、继发性高血压（嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进以及甲状腺危象），对于嗜铬细胞瘤的病人，应该同时给予α和β受体阻滞剂。2、对于心肌梗死以及心肌缺血病人，β受体阻滞剂可以降低心脏氧耗，预防术中急性心肌梗死的出现。3、β受体阻滞剂有利于充血性心衰病人术中血流动力学的稳定。4、心律失常的治疗，β受体阻滞剂可以治疗窦性心动过速，房颤和房扑；也可以减少室性期前收缩的发生频率。同时，还可以预防术中心律失常的发生。术中应用最多的β受体阻滞剂是艾司洛尔，艾司洛尔是一种短效的β受体阻滞剂，有着较理想的药代和药效动力学，并且副作用小。对于一些诊断不明的心动过速可以用艾司洛尔作为诊断性治疗^〔5〕。有时，艾司洛尔和拉贝洛尔联合应用可用于术中控制性降压，或治疗顽固性的心动过速。现在病人围手术期的危险要比过去大，因为他们年龄较大，术前合并的疾病多，例如动脉粥样硬化和糖尿病，有的病人还有卒中病史，10年前，这些病人一般不进行手术治疗，因为手术危险太大。有研究证明，术前、术中和术后应用β受体阻滞剂，可改善这些病人的预后^〔6〕。Schmidt M等从全麻手术开始30分钟后至术后7天，给病人静脉注射阿替洛尔,一直到病人安全渡过心血管危险期。结果表明，术后发生心肌缺血病人下降了30-50%，病人的死亡率下降了55%^[7]。

尽管对于心脏病病人围手术期应用β受体阻滞剂的正面报道很多，但选择应用时还应该严格掌握其适应症。对于冠心病病人术前应尽早应用β受体阻滞剂，而慢性心功能衰竭的病人也推荐使用。围手术期使用β受体阻滞剂可显著改善心脏病病人手术的预后，但我们在应用β受体阻滞剂时，一定要牢记其使用禁忌症。

参考文献：

1. Martinez EA, Pronovost P. Perioperative beta-blockers in high-risk patients[J]. J Crit Care, 2002, 17(2): 105.

2. Zaugg M, Schaub MC, Pasch T, et al. Modulation of beta-adrenergic receptor subtype activities in perioperative medicine: mechanisms and sites of action[J]. Br J Anaesth, 2002, 88(1):101.

3. Armanious S, Wong DT, Etchells E, et al. Successful implementation of perioperative beta-blockade utilizing a multidisciplinary approach[J].Can J Anaesth, 2003,50(2):131.

4. VanDenKerkhof EG, Milne B, Parlow JL. Knowledge and practice regarding prophylactic perioperative beta blockade in patients undergoing noncardiac surgery: a survey of Canadian anesthesiologists[J]. Anesth Analg, 2003, 96(6):1558.

5. White PF, Wang B, Tang J, et al. The effect of intraoperative use of esmolol and nicardipine on recovery after ambulatory surgery[J]. Anesth Analg, 2003, 97(6):1633.

6. De Hert S, Foubert L, Poelaert J, et al. Beta-adrenergic blocking drugs in the perioperative period[J]. Acta Anaesthesiol Belg, 2003, 54(2):127.

Schmidt M, Lindenauer PK, Fitzgerald JL, et al. Forecasting the impact of a clinical practice guideline for perioperative beta-blockers to reduce cardiovascular morbidity and mortality[J].Arch Intern Med. 2002 , 162(1):63.