１ 临床资料

患者女，24岁，体重74kg，ASAⅠ级，G1P0孕39周入院，拟社会因素施剖宫产。选择连续硬膜外麻醉，取L2~3间隙，穿刺顺利，突破感明显，负压阳性，向上置管3cm，通畅，回抽无血液和脑脊液。试验量1.73%碳酸利多卡因5ml，5分钟后麻醉平面于T12~L2，无脊麻征，予以1.73%碳酸利多卡因7ml，10分钟后麻醉平面达T8，手术开始。术中经过顺利，生命征平稳。关腹前探查附件时，患者有牵拉不适感，于是给予0.25 %布比卡因8ml（术后镇痛负荷量）。10分钟后，患者诉呼吸困难，头昏。此时血压125/78mmHg，SpO297%，即刻鼻导管吸氧，SpO298%，呼吸困难无改善，急备气管插管等复苏药械。术毕，患者诉双鼻阻塞，说话费力，双上肢不能动，试平面达C4。由于血压稳定于120—130/70—80mmHg，SpO2＞95%，呼吸末二氧化碳（PetCO2）监测波形规则，故继续严密观察，未做进一步处理。30分钟后，平面以正中线为界，右侧达C8，左侧仍为C4，患者呼吸改善，说话有力，右鼻畅，左鼻阻塞，右上肢能动，左上肢不能动。1小时后，右侧平面T10，左侧平面T4，脱氧SpO2＞97%，血压129/84mmHg，送返病房。术后随访，无特殊。

２ 讨论

硬膜外麻醉异常广泛阻滞，通常延缓发生，多出现在首次剂量后20~30分钟，常有胸闷、呼吸困难、说话无力及烦躁不安等前驱症状，继而发展至通气严重不足，甚至呼吸停止，血压可能大幅下降或无甚大变化，脊神经被阻滞常达12~15节，仍为节段性[1]。异常广泛的脊神经阻滞有硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞两种[1]。该病例为孕妇，存在下腔静脉回流不畅，硬膜外间隙静脉丛怒张，硬膜外有效容积减少，因此硬膜外间隙广泛阻滞的可能性大，而硬膜下间隙广泛阻滞大多没有硬膜外有效容积减少的诱因。

这类病例的主要预防措施是相应减少局麻药用量，本病例中追加0.25 %布比卡因8ml有用量过大之嫌。术中应严密观察病情，加强监测，及早发现异常。一旦出现广泛阻滞，首要任务是加强呼吸管理，做好气管插管准备，同时应密切监测血压变化。若血压大幅下降，应快速扩容，并酌情使用血管活性药物。只要呼吸、循环管理得当，预后良好。本病例出现鼻塞，可能是交感神经被阻滞，鼻黏膜充血所致。麻醉平面最高时左右均达C4，但消退的速度不等，其机理有待探讨。

3  参考文献

1庄心良，曾因明，陈伯銮，主编. 现代麻醉学. 第三版. 北京：人民卫生出版社，2003.1103~1104.