一、概念

围术期高血压：指原血压正常的病人围术期血压骤然升高超过150/95mmHg（20.0/12.6kPa）或高血压患者收缩压（SBP）或舒张压（DBP）超过原基础血压30mmHg（4kPa）以上。其发生率30~60%。

高血压急症：指高血压患者在疾病发展过程中或在某些诱因作用下，血压显著的或急骤的升高，SBP＞20OmmHg（1mmHg=0.133kPa），DBP＞130mmHg，并同时伴有心、脑、肾及视网膜等靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征。

二、高血压的诊断和分期

（一）高血压的诊断标准：按照1998年WHO高血压诊断标准及1999年WHO/ISH高血压治疗指南：

1、 18岁以上成人的理想血压为120/80mmHg。正常血压＜130/85mmHg；

2、未服用抗高血压药者凡SBP≥140mmHg，DBP≥90mmHg即为高血压。严重程度取决于舒张压。

3、舒张压＞110mmHg即为严重高血压，＞120mmHg即为高血压危象。

4、正服用抗高血压药者，血压虽已低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

（二）按舒张压水平分期：

1、轻度高血压：DBP 95~105mmHg； 

2、中度高血压：DBP 102~111；

3、重度高血压：DBP﹥112mmHg。

（三）按靶器官受损程度分期：

Ⅰ期：有高血压，无心、脑、肾等器官受累；

Ⅱ期：有高血压、并具有下列中一项者：左心室肥厚或左室扩大、蛋白尿或肌酐浓度轻度增高、视网膜动脉狭窄、动脉粥样斑块。

Ⅲ期：高血压伴有器官损害和失代偿，并出现下列中一项者：心肌梗塞、左心衰竭、脑出血或高血压脑病、动脉闭塞、肾功能不全、眼底出血或视神经乳头水肿。

急进型或恶性高血压：病程进展迅速，DBP持续＞130mmHg，同时有眼底出血和视乳头水肿。

三、围术期高血压的原因

（一）原发性高血压

1、钠摄如过多或遗传性排钠障碍。

2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调。

3、细胞膜对Ca2+通透性增加或Ca2+转运能力降低，使细胞内游离2+增多。

4、皮质下血管运动中枢失衡等。

（二）继发性高血压

1、 麻醉过浅或镇痛不全；

2、 麻醉操作；

3、 缺氧或二氧化碳蓄积；

4、 其他。

四、高血压对重要器官功能的影响

1、对心血管功能的影响：高血压可使冠状动脉血流储备能力（coronary flow reserve）降低，并因高血压所致心肌肥厚增加心肌需氧，又因动脉粥样硬化使冠状动脉管腔狭窄，产生相对或绝对冠状动脉供血不足。文献报道高血压患者心绞痛和心肌梗塞的发生率为非高血压患者的两倍。

2、对脑功能的影响：当血压急剧升高时，脑膜及脑细小动脉强烈收缩，导致脑缺血和毛细血管通透性增加，引起脑水肿、颅内压增高。近年来有学者提出脑血流自动调节破裂学说：当血压明显上升时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管因不能承受过高的压力而突然扩张，产生所谓强迫扩张现象，结果脑血流量增加，脑灌注过度，血浆渗入血管周围组织而导致脑水肿和颅内高压，产生一系列临床症状。

3、对肾功能的影响：高血压使肾小动脉痉挛、硬化、狭窄，肾血流减少，肾小球滤过率降低，肾单位萎缩，产生肾功能障碍。

五、高血压病人围术期风险评估

1、 高血压病期及进展；

2、 社会史：如吸烟史和饮酒史；

3、体格检查，重点是靶器官受累情况（举例说明，如靶器官受累的数目、器官质性改变的程度等）；

3、 评估靶器官功能或损害程度；

4、证实心血管的危险因素或伴随疾患。

六、高血压的病期与麻醉风险：

（一）第一期高血压病人的麻醉手术危险性与一般病人无异，麻醉手术经过多平顺。

（二）第二期高血压有一定的麻醉危险性，尤其是高血压未经治疗的病人，手术中发生较严重低血压、心衰、脑血管意外等并发症占高血压并发症的14.2%。

（三）第三期高血压病人在麻醉手术期间有较大的危险性，其危险程度与脏器受累的个数和程度直接相关，未经治疗者术中30%发生高血压并发症。

（四）高血压病期较短，进展较快的急进型高血压患者，麻醉手术风险较大。

七、围术期高血压的复合危险因素：

1、年龄因素（如高龄）；并存糖尿病、心瓣膜病；肥胖；吸烟、靶器官病变（如频发心绞痛、显著心律失常、三个月内发生过充血性心衰、心肌梗死或脑卒中史等）。

2、麻醉及手术因素：麻醉诱导、气管插管刺激、手术操作等可诱发血压急剧上升，产生脑血管意外、心肌梗塞、心力衰竭和肾功能衰竭等严重后果。一种或多种复合因素的存在比单纯血压增高的危险性更大。

八、高血压病人的麻醉前准备

为使高血压病人能够平安渡过麻醉手术期，择期手术病人一般应在术前进行正规降压治疗，使高血压得到控制，DBP≤100mmHg再行手术。

九、围术期高血压的处理

  （一）麻醉诱导期：麻醉诱导时喉镜及气管插管的强烈刺激，可使肾上腺髓质系统兴奋，血浆儿茶酚胺增加，导致心动过速、血压升高等应激反应。对正常病人多为一过性，无需特殊处理。但对高血压病人，特别是靶器官受累患者有可能导致高血压危象发生意外事件，在诱导时必须予以处理：

1、 咽喉部和气管内充分的表面麻醉；

2、 适当的镇静、镇痛，芬太尼1~3ug/kg，使麻醉达到一定深度；

3、对血压较高的高血压病人，麻醉前适量应用近年发展起来的新型降压药，如尼卡地平（1~2mg）、艾司洛尔（0.5~1.0mg/kg）、乌拉地尔(0.3~0.5mg/kg)等，有助于诱导插管期维持血流动力学相对稳定。

（二）麻醉维持期：手术切皮、内脏探查是引起血压急剧波动的常见原因。应在完善的麻醉下消除不良刺激引起的血压升高。若血压持续升高，应及时选用起效快、作用时间短的新型降压药微泵持续静脉输注，将血压调整在150~120/100~80mmHg左右。

（三）术后恢复期：高血压患者在手术结束、麻醉转浅，病人意识恢复等过程中，因伤口疼痛刺激、吸痰、呛咳、缺氧、拔管、恶心、呕吐等，都可能引起强烈的心血管反应，诱发心肌缺血、心律失常、心肌梗死、脑血管意外等并发症。因此，预防性用药可使病人苏醒期血压平稳。