多器官功能障碍综合征救治中争议问题的商榷
多器官功能障碍综合征（MODS）是当前急危重症造成死亡的直接病因，鉴于有多个器官的损害，病情错综复杂、纵横交错，涉及多学科，常常观点不一，救治中矛盾重重，往往顾此失彼，造成临床医生的困惑。根据国内外文献和作者的临床体会，现将MODS救治中的争议问题浅谈个人认识，以供商榷。
1 血管收缩药与扩张剂
MODS的病因和发病机制以及血流动力学并不完全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，其发病早期常存在高排低阻，使用去甲肾上腺素等α受体兴奋剂是有益且合理的。但随着病情的发展，全身微循环障碍，四肢厥冷，内脏供血不良，持续用α受体兴奋剂弊多利少。我们所接受从外院转来的感染性休克伴MODS且持续使用去甲肾上腺素升压的患者，在Swan-Ganz导管血流动力学监测下改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、酚妥拉明合用后，血流动力学指标明显改善，肢体温暖，尿量增多，临床情况好转，故建议，血管收缩剂与扩张剂合理搭配使用较适宜。
2 止血与抗凝止血与抗凝在创伤、MODS的治疗中矛盾较大，临床上消化道、呼吸道、泌尿道和皮肤软组织等出血的原因是创伤或局部受损引起还是弥散性血管内凝血(DIC)引起需作鉴别。一般情况下创伤或手术后早期应以止血为主，如果出现 MODS则可能发生DIC，需要抗凝、活血化瘀等治疗，故未搞清情况前可以采用补充血浆、凝血因子、低分子右旋糖酐、丹参和局部止血等中性治疗。DIC纤溶期理论上不用肝素，但MODS时各促发因子不断出现，DIC各期有交叉重叠，故仍可用肝素，剂量宜小。抗凝剂目前推荐低分子肝素，但因MODS中肝、肾等脏器损害致代谢障碍，剂量易过量，一旦诱发出血倾向尚无理想的对抗药物，为此会使许多患者付出血的代价。而用普通肝素治疗，医生容易掌握剂量，如果出现过量可用鱼精蛋白锌对抗，且可节省药品费用。
3 高渗与低渗在急危重症伴各脏器功能障碍，尤其是下丘脑、垂体、肾上腺等损害造成水、电解质、糖等平衡失调时，出现高血糖、高血钠、高血氯等，结果造成全身性高渗状态，使患者可能处于高渗性昏迷。有学者从静脉内滴注蒸馏水治疗高渗，其结果多以死亡而告终。我们曾尝试用低渗盐水（质量分数为045%）治疗，但效果不佳；而采用静脉输入质量分数为5%的等渗葡萄糖加大剂量胰岛素（葡萄糖∶胰岛素为2～3∶1）治疗，使葡萄糖氧化为水，以稳步降低渗透压，常获成功。低血糖对脑的损害比高血糖严重得多，一旦受损神经功能难以恢复，需尽快纠正。低钠、低氯、低蛋白亦可造成低渗，均可造成脑、心、肺、肝、肾、肠水肿，故需采用高渗盐水、白蛋白、血浆和利尿剂治疗等措施，以逐步改善。
4 高钾与低钾正常人体内K+与Na+、Ca2+、Mg2+保持一定比例，保证神经肌肉正常兴奋性和应激性，维持心肌舒缩，改善心功能。临床上测定血钾有时与心电图（常反映细胞内钾状态）和临床表现（神经、肌肉、心脏应激性和酸碱失衡等）不一致，应如何分析处理？血钾高低受下列因素影响：①失水使血液浓缩，血钾升高；②缺氧、酸中毒使细胞内钾外移，血钾升高，碱中毒钾移至细胞内易出现低血钾；③患者对慢性失钾有耐受性，临床症状不明显；④补钾中或补钾后即刻检验难以反映正确的结果；⑤取血前拍打按摩手臂亦可使血钾升高；⑥血浆钾要比血清钾低0.5 mmol/L，这是因为凝血时血小板与其他细胞内钾排入血清中；⑦严重感染时组织细胞破坏，细胞内钾总量低，但由于钾外移血钾可明显升高，仍按高血钾处理。因此，临床医生应综合分析，注意各种因素引起血钾的假性升高，应以临床为主，紧密结合血钾和心电图改变。在处理低血钾时注意镁的相伴变化。有主张严重低血钾时可静脉直接推注补钾，但我们认为有可能引起心搏骤停，故建议静脉滴注或输液泵缓注为宜。高钾处理除补钙、钠对抗外，葡萄糖胰岛素疗法可使细胞外钾转入细胞内。当前所采用的血液净化疗法更合理且疗效更确切。
5 生长抑素与生长激素生长抑素对胃、胰、胆、肠等有抑制分泌作用，可用来治疗胃、胰、胆、肠等疾病，对应激性溃疡出血亦有防治作用，但较长时间应用会影响消化吸收功能和胃肠动力学。晚近提出，用生长激素（GH）除有利于体内蛋白质合成、创伤愈合、免疫抵抗力增加外，尤其对治疗急性胰腺炎、胃肠穿孔、肠瘘等引起的MODS更合理。但应注意使用GH时氨基酸底物需充分供应并监测血糖。
6 肠内营养（EN）与肠外营养（PN）一直存有这样的争议：MODS时常有消化道出血、胃肠动力学障碍，无法进行EN，只好用PN。但脂肪乳剂单独使用不够合理，易发生氧化代谢不全、肺小血管栓塞、肝损害等不良反应。该何时开始PN?现临床常在创伤或大手术后1～2周开始，我们认为太晚，建议1～3 d内就可以使用。EN很重要，但如何操作临床存在困难，复杂腹腔手术作空肠造瘘或行鼻空肠管进行早期EN是一合理方案，可使机体尽早得到充分营养，增加免疫抵抗力，减少抗生素应用。MODS的营养观点应是肠内、肠外结合，以肠内为主。
7 胶体（白蛋白、血浆）与晶体鉴于MODS患者常处于高代谢、高分解状态，肝功能损害，营养不良，合成蛋白障碍，会出现低蛋白血症和血浆胶体渗透压下降；缺氧、炎性介质、细胞因子的作用还会使毛细血管通透性增加，水和晶体外渗到组织间隙出现间隙综合征；有人提出出现心功能不全和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是白蛋白使用的禁忌证，白蛋白会加重心脏负担、ARDS的肺泡液体渗出和低氧血症。但临床实践与上述观点不完全一致，尤其在复杂手术中扩容过量、肺间质和各组织水肿、低氧血症时，使用大剂量白蛋白和利尿剂可取得较佳疗效。血浆不但补充胶体，而且有各种凝血因子和抗体，对MODS亦可起到良好作用。晶体为MODS中的基本输液成分，但每日输液量、葡萄糖、氯化钠以及各种电解质、微量元素等需因人而异，要做到出入量平衡，糖水与盐水可按2～3∶1，但临床上往往晶体液过多，胶体液较少。
8 抗生素与抗真菌药院内或院外感染是急危重症MODS直接或间接的发病因素，抗生素的“降阶梯治疗”观念有利于严重感染脓毒症、感染性休克的治疗。但目前ICU中常随心所欲地使用高档广谱抗生素对一般患者进行预防性抗感染治疗，显然不合理。我们在临床上发现，老人肺部有感染，在病原学未找到的情况下即使用泰能+马斯平治疗，结果造成了真菌性败血症而死亡，这是一个沉痛的教训。当有混合感染时抗生素与抗真菌药需同时合用，但真菌感染的发病因素除病情重、抵抗力低外往往与盲目应用高档抗生素有关，从远期看还增加了细菌耐药性，不利于合理使用抗生素。
9 益生菌微生态制剂MODS时使用大量广谱、高档抗生素治疗感染，会使真菌生长繁殖，深部真菌病和真菌性败血症发病率甚高，常是造成死亡的直接凶手。我们10年前开始应用乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌产品（如高博特盐水瓶、培菲康等）治疗肠道菌群失调和严重肠源性感染，对胃肠道菌群平衡、营养吸收、肠黏膜屏障保护常可取得较好效果，且有增加食欲、帮助消化的辅助作用。
10 制酸剂对严重创伤患者应用H2受体拮抗剂或H+-K+-ATP酶（酸泵）抑制剂减少胃酸分泌，有利于预防应激性溃疡出血、促使胃内止血。但急性胃黏膜病变的发生机制是胃肠小血管痉挛、旁路开放造成黏膜缺血、缺氧，继而黏膜受损出血，故应重视活血化瘀疗法，以改善微循环。另外，胃液pH为2时无细菌生长，如pH为4则有细菌存在，pH为6时胃内有大量细菌生长繁殖，如大剂量、长时间使用制酸剂，会造成肠道菌群失调，肠黏膜屏障破坏，细菌移位，毒素吸收，肠源性感染随之发生，加剧了MODS的发展。建议对严重创伤、休克、上消化道出血等患者使用制酸剂，但要根据胃液pH高低调整，一般不超过3～5 d。
11 胃肠动力学障碍的处理肠麻痹是MODS患者的临终前表现，可影响呼吸、循环、以及肝、肾功能。我们于20世纪80年代开始研究中药生大黄对胃肠动力学的作用，发现该药不仅有活血止血、改善微循环、保护肠黏膜屏障、清除毒素等作用，对胃肠出血、麻痹和肝、肾功能衰竭也有良好的防治作用。实验研究表明中药生大黄对肠源性肺损伤亦有良好的治疗作用。
12 糖皮质激素糖皮质激素具有抗炎、抗毒素、抗过敏、抗休克等作用，有利于抑制过度的炎症反应，保护各脏器功能，同时具有抑制免疫和疤痕愈合，增加糖原异生和蛋白质分解，促进胃酸分泌，易发生急性胃肠黏膜病变、上消化道出血、真菌感染等不良反应。我们体会，治疗MODS时糖皮质激素能不用就不用，能小剂量就小剂量，但当病情危急、休克、ARDS严重缺氧等状态下，需使用大剂量短疗程冲击疗法。糖皮质激素使用方法除注射或口服外，还可采用气道内给药法（地塞米松5 mg，甲基泼尼松龙40 mg、每1～4 h 1次），对气道误吸、溺水、ARDS等有较好疗效。有学者主张用氢化可的松，我们认为该注射液含体积分数为50%的乙醇，影响中枢神经系统功能和血流动力学，加重肝解毒负担，在MODS时宜少用。
13 血液净化（BP）用机械装置理化原理清除体内尤其是血液和体液内过多积聚的水和有害有毒物质，不仅有肾脏替代治疗（CRRT）作用；还可起到净化血液、调节机体内环境的作用；对脑复苏时脱水、亚低温和间隙综合征内脏器官水肿及其他水、电解质失衡等具有理想的调节作用；对内毒素、炎性介质、细胞因子具有吸附、滤过、排出作用，故MODS救治中应充分利用这一手段。晚近将蛋白酶抑制剂乌司他丁用于MODS，尤其伴创伤感染时的治疗，可使各脏器免受炎性介质、细胞因子和毒素损害，起到血液净化作用，并可减少或不用糖皮质激素。
14 脑细胞保护除脱水、降温（亚低温、＞33 ℃）、高压氧等方法外，各类药物疗效在临床多未肯定，美国2000年《心肺复苏指南》只提出了纳洛酮在脑复苏中的作用。我们在临床实践中感觉采用生长激素有帮助，动物研究也发现生长激素有明显减少脑细胞凋亡的作用，此药值得进一步研究。
15 呼吸衰竭(呼衰)的药物治疗传统上不管是心源性或支气管哮喘都用可拉明、洛贝林等呼吸兴奋药，但用于ARDS、创伤性血气胸等引起的呼衰是不合理的，故此药基本已淘汰，仅对慢性阻塞性肺疾病呼衰者可小剂量静脉滴注。呼衰治疗应按其病因和发病机制采用不同的措施，应用支气管解痉和血管扩张剂、祛痰药等是合理的，但缺O2与CO2潴留都可影响脑和各脏器功能，往往缺O2是主要矛盾，故氧疗与机械辅助通气应必备。急性呼衰的类型除有Ⅰ型（缺O2无CO2潴留）、Ⅱ型（缺O2并有CO2潴留）外，我们还发现临床有时存在血气中动脉氧分压(PaO2)可正常或接近正常，而动脉二氧化碳分压(PaCO2)升高的类型，推测为小气道黏膜水肿、气道狭窄，当吸气时胸廓容量扩大，胸腔负压加大，使小气道扩张，气体还可进入肺泡，当呼气时形成小气道闭塞，CO2难以排出，因此治疗上采用气道内或静脉用糖皮质激素及抗过敏药有效。
16 呼吸机辅助通气首先采用无创通气以减少呼吸机相关性肺炎和插管损伤，一旦患者无自主呼吸、气道阻塞、昏迷和人机对抗时可行经鼻插管或气管造瘘，尽量避免经口插管，尤其是在患者清醒时常不能耐受经口插管，且口腔护理有困难。对ARDS患者使用呼吸机需注意：①小潮气量(5～7 ml/kg)以防止气压伤；②在不影响循环功能的情况下延长吸气甚至反比呼吸，晚近提出的允许性高碳酸血症概念是合理的；③寻找最佳呼气末正压(PEEP)值达到最理想的给氧；④鉴于ARDS肺部不均一改变，尽量多变换体位、多拍背；⑤加强气道湿化，防止痰液干痂和肺不张；⑥纤维支气管镜肺灌洗对肺感染和痰液冲洗及肺不张防治有利，提倡多开展。综上，MODS的救治应强调：①整体性：防止专科诊治局限性；②主次性：要抓住病因和触发因子这对主要矛盾，兼顾次要矛盾的治疗；③连续性：ICU中急危重症应行昼夜监测与救治，发现新矛盾及时分析处理，重视各项指标的动态改变；④预见性：临床医师应考虑下一步会发生什么并发症和新的矛盾，需抓紧预防和处理。总之，MODS的救治主要是祛除病因，严密监测，综合救治。
作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院急救科，解放军急救医学中心
作者简介：景炳文（1933-），男（汉族），浙江省海盐县人，教授，主任医师。
