德阳市人民医院麻醉科 邓继光
2002年9月1日已开始实施新的《医疗事故处理条例》，意味着医务人员的责任更加重大、保证病人麻醉和手术的安全是更加重要的课题，麻醉安全是麻醉永恒的主题。手术是治疗外科疾病的重要手段，麻醉则是为外科手术提供一个安全舒适的条件，外科学的需求是麻醉学发展的物质基础，麻醉学的发展促进了外科学的进一步发展。但是，麻醉本身的目的不是治疗疾病，并有可能对伤病员机体造成损害。另外，麻醉过程中很难作到十全十美，即使是一台出色的麻醉，病人及其家属一般也看不到或认识不到。但麻醉方面一旦出现问题，则一般很难得到伤病员及其家属的理解。因此，充分保证麻醉安全是每一个麻醉工作者每天必须面对的重要课题。
1999年日本报告：术中发生心跳停止的病例中，麻醉原因占12％；术前并发症导致的占42.9％；术中病理原因（如AMI）的占22.0％；外科原因占21.4％。
麻醉和外科专业都属于高风险学科，麻醉的危险性和麻醉医师所承担的风险不言而喻，但往往不为人们理解。临床麻醉的责任除为病人提供充分的镇痛而外，更重要的是保证手术病人的生命安全，及时为术中出现的险情化险为夷。因为患者在麻醉状态下，机体对外界的反应呈过度增强或显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，很容易因各种因素而导致意外－－致残或死亡。无论所使用的麻醉方法简单或复杂，但他们的危险性和意外情况发生的机率是一样的。而且，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即能引起严重后果。因此，有小手术，而无小麻醉，事实上相当部分的麻醉意外是发生在所谓"小麻醉"。
1．影响麻醉安全的因素
现代麻醉学的发展已经有100多年的历史了，不论是基础理论的研究、还是麻醉人才的培养都取得了令人瞩目的进步，特别是各种先进仪器设备的出现，为麻醉医生提供了保障麻醉安全的利器。尽管如此，每年仍有麻醉死亡或并发症的发生。通常认为麻醉死亡的发生率为1:100000。但由于麻醉死亡的定义不一致、术后随访时间长短不一以及受访人群的不同，使流行病学调查所得的麻醉死亡率差异较大，从1:2000到1:185000不等。不管怎样，长期以来影响麻醉安全的因素是多方面的，归纳起来，不外乎有以下三个方面。
1．1病人疾病的性质与严重程度
自从有了人类，人们都在自觉或不自觉地与疾病作斗争。毫不夸张地说，医学的发展史也就是与各种疾病的斗争史。通过对各种疾病认识的不断深入，人们正逐渐从一个个自然王国走向一个个必然王国，并不断把握着自己的命运。特别是近年来，遗传基因学的发展，正将我们带到一个前所未有的境界。
病人疾病的性质与严重程度是影响麻醉安全的重要因素，但其影响程度不是一成不变的。几十年前，开颅开胸进行手术，简直是天方夜谭。直到今天，进行肝脏移植也不是一般医院所能够胜任的。也许若干年后，人体的任何器官可以随意更换，就象更换汽车零件那样容易。
疾病对麻醉安全的影响只是一个相对值，它往往取决于当代医学对一个疾病的认识程度，也取决，于一个医院的软件硬件的综合水平，更取决于实施麻醉的医务人员正确的判断力，以便出现问题后正确地分清责任。
术前探视病人是降低疾病影响麻醉安全的重要环节。通过对手术病员术前探视，可以对病人整体情况有一个基本了解。依据病情进行麻醉ASA分级，根据手术目的、部位及特殊要求，选择合适的麻醉方式，并作好相应的术前准备，包括病人的心理准备等，争取使手术达到最佳的治疗效果。对一些特殊病员，如心肺肝肾功能不全、凝血功能障碍、水与电解质平衡失调、严重休克等，还应作好特殊的准备。
麻醉签字的目的是为了与患者家属相互沟通、获取谅解和责任共担。尽管在我国还有相当部分医院尚未开展此项工作，并且在一些地方或许还存在其他一些困难，但麻醉签字所带的一些好处是不言而喻的，它还为麻醉医生从幕后走到台前提供了一个小舞台，为伤病员认识麻醉工作的重要性提供了一个机会。长期以来，我国麻醉界都在呼吁提高麻醉医生的地位，但脚踏实地作好每一个患者及其家属的工作也是很重要的。近年来，随着人们生活水平的提高，人们更加珍惜生命，也开始认识到了麻醉工作的危险性和重要性，逐渐认识到“外科医生治病、麻醉医生管命”，这是一个好现象。
1．2麻醉人员的业务能力与责任心
我国麻醉学科经过了近50年的发展，特别是近20年在麻醉技术、麻醉专业教育'、麻醉学基础与临床理论研究等方面成就卓著，但至今麻醉工作仍没有得到社会上普遍认同，因此，目前我国整个麻醉人员队伍素质仍偏低。根据粗略统计，县及县级以上医院麻醉科从业人员中约；50%为无学历者或护士改行作麻醉，具有大学及大专学历者不足20％，具有硕士、博士学位更是廖廖无几。这种现象必将阻碍着我国麻醉学科的发展。近年来，麻醉医疗事故不断，与麻醉科从业人员的素质偏低有着密不可分的关系。
麻醉学科是医学的重要学科之一，与内、外科医师一样，麻醉科医师也应由具有大学以上学历者才能充任，医护有不同的职责与分工，护士即便经过培训也不应单独施行麻醉。美国某些医院雇用麻醉护士是在麻醉医师的指导下从事简单麻醉，一是因为护士劳力低廉，二是法律对护士职责有明确约束。日本在二战后，依靠美国的帮助，麻醉学科很快发展起来，但日本并没有照搬美国的经验，不设麻醉护士，且日本护士不允许作各种有创操作。
目前我国麻醉学科的人才状态是，一方面是高素质人才缺乏，另一方面是受过高等医学教育的人才不愿从事麻醉工作，造成了高素质麻醉科医师的奇缺。为了留住人才、提高麻醉学科的整体素质.一些医学院校相继建立了麻醉系，并向各个层次的医院输送了具有较高水平的麻醉学科人才，解决了许多医院的燃眉之急。但也曝露出了知识面不广，缺乏发展后劲的弊端。更有甚者，近年来某些地方将麻醉学科归人职业高中进行培养，其后果令人堪忧。
一般认为80％左右的事故发生与人为因素有关，而且大多数是可以预防的。针对这种情况，绝大多数医院都制定了相应的规章制度。因此，提高麻醉的安全性，仅仅具有较高的业务能力是不够的，还必须具有强烈的责任心，具有良好的职业道德，具有全心全意为伤病员服务的爱心，具有默默无闻、无私奉献的精神。另外，还要有一套完善的规章制度和操作规程。
1．3仪器与设备的正确使用
未来麻醉技术的发展趋势，一是吸人麻醉日渐增多，二是监测技术手段逐渐完善。我国50-60年代，由于乙醚麻醉的明显缺点，硬膜外麻醉开始占主导地位。70年代以后；含氟吸人性全麻药已取代乙醚，再加上肌松药的普及，吸人全麻的可控性及其优越性已被人们所认识；硬膜外麻醉的缺点与不足便日显突出，故其适应范围正逐步缩小，但仍不失为一种良好的麻醉方法'／监测技术的普及与提高，尤其是呼吸、循环系统的无创性连续监测，使病人体内微小的病理变化得以成为可视性、实时性的参数显示出来，从而显著地提高了麻醉的安全性。随着我国经济实力的增强；可以毫不夸张地说， 21世纪将是普及麻醉监测技术的新时代。
优良的仪器与设备必须能够合理使用才能真正发挥其功效。如果使用不当，可能给麻醉医务人员提供错误信息，导致错误的处理，后果同样不堪设想。因此，作为当代的麻醉医务人员必须投入更大的精力学习和运用新业务、新技术、新仪器、新设备、新材料。
2临床监测
近年来，老年和危重病人增多，各科手术范围不断扩大，要求在麻醉和手术期间加强监控病人呼吸和循环等生命体征，以便及时发现病情变化，进行有效的抢救和治疗，提高麻醉和手术安全及重危病人抢救成功率。
欧美等发达国家已把心电图(ECG)、无创血压(NIBP)和脉搏氧饱和度(SPO2)作为常规监测项目。全身麻醉和气管插管病人还需常规监测呼气末二氧化碳(PetC02)。小儿、老年重危病人及体外循环心内直视和肝移植手术还应监测体温。休克、脱水、出血、老年重危病人和心脏手术等循环功能不稳定者，应同时监测中心静脉压(CVP)和尿量。必要时增加有创动脉监测(1BP)。此外，在特殊情况下应使用Swan—Ganz漂浮导管监测肺毛细血管嵌压(PCWP)及心排出量(CO)，以便全面了解心血管系统功能，指导复杂危重病人的治疗。
现代科学技术的进步，为我们提供了许多可供选择的监测手段和工具，至今仍不断有新的监测技术逐步应用于临床，为提高麻醉安全服务。如：肌松监测仪、经食道超声心动图(Transesophageal echocardiography，TEE)、光导纤维导管血氧饱和度仪(fiberoptic catheter oximeter,FCO)、连续动脉血气分析(continuous intra—arterialbloodgas，CIABG)，连续心排血量(CCO)监测、脑氧饱和度仪 (cerebraloximeter)、经颅多普勒(transcranial Doppler，TCD)、麻醉深度监测(BIS、听觉诱发电位)、血栓弹性描记仪、神经丛刺激器.......合理运用各种监测仪器和手段，使麻醉医生能够更快地观察到比临床体征表现更早的生理改变。但人的因素永远是最重要的因素。高性能的仪器设备由具有高素质的人才科学、合理地使用，才有可能发挥其最大功效。另外，临床医生切不可过度地依赖于仪器，一旦仪器设备出现故障，给临床医生提供错误的信息，有可能导致各种意想不到的后果。总之，一个具有良好的职业道德、高度的责任心、高素质的麻醉医师科学合理的运用各种手段和工具，才有可能最大限度地保证手术病人的麻醉安全。
麻醉手术风险的原因
一、病人本身的因素
病人是麻醉的对象，也是麻醉风险的承受者。麻醉风险的程度与病人的年龄、病情严重性以及并存疾病等因素密切相关。
1、年龄 （1）小儿：麻醉耐受性差，麻醉死亡率高于成人，keenan报告4岁以下小儿麻醉中心跳停止的发生率为12岁以上的3倍。Tiret报道小于1岁的小儿麻醉中心跳停止的发生率比年长儿大10倍。（2）老年：重要器官功能衰退，贮备与代偿能力降低，并存疾病多，麻醉风险大，麻醉和术后死亡率随增龄而递增。
2、疾病种类 MI是围术期死亡的主要原因，术前有MI史而行非心脏手术者围术期可发生再次心肌梗死。
3、身体状况 患者的身体状况在麻醉死亡中占重要地位。
表1 ASA病情分级与手术麻醉死亡率
分级 标 准 手术麻醉死亡率（％）
IⅡⅢⅣⅤ 正常健康有轻度系统性疾病有严重系统性疾病，日常活动受限，尚未完全丧失工作能力有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人 0.10.41.827.8-239.4-50.7
可见ASA分级与麻醉和手术的预后密切相关，病情的严重程度与麻醉和手术的危险呈正比。
二、麻醉因素。
1、麻醉选择不当。 2、麻醉操作失误。 3、麻醉管理不当和处理错误。 4、麻醉药过量。 5、麻醉机故障。
三、术前准备不充分
Holland分析麻醉死亡常见原因和发生率的次序排列为：
1、术前准备不充分 2、麻醉选择不当 3、对危重病人处理不当 4、药物过量
术前评估与麻醉安危
一、术前评估不当
1、对重要器官功能估计不足：（1）术前未认真询问病史，（2）术前未做必要的体检和特殊检查，（3）急诊手术，时间仓促未做全面检查。
2、对疾病的严重程度估计不足：（1）血容量不足（2）心血管疾病的严重程度、心功能评估
（3）呼吸功能评估（4）电解质和酸碱失衡的评估
3、术前准备不完善，手术时机选择不当：（1）全身营养状况未改善（贫血、低蛋白血症）；（2）心血管疾病的处理不及时，心功能改善效果不佳（3）呼吸道感染未控制（4）低血容量术前未纠正（5）电解质和酸碱紊乱的纠正不满意
二、麻醉选择不当，麻醉处理不及时
1、术前访视不认真、对病人的麻醉手术耐受性评估不当
2、术前对一些重要病理情况未与外科医师沟通
3、缺乏必要的监测设备
4、麻醉者的业务水平低、素质差
术 前 准 备
一、术前准备的重要性
1、重视术前准备、降低麻醉风险、减少医疗纠纷、保护医患双方的安全。
孙大金报告38例术中心跳停止的病人，其中5例术前存在低血钾未纠正，有8例因术前出血，低血容量不足导致心跳停止，而且多数病人是择期手术，有足够的时间进行术前准备。
2、术前准备是否完善与病人围术期的并发症和死亡率密切相关，许多麻醉和手术意外是在病人的病理状态未得到改善的情况下仓促麻醉和手术发生的。
3、充分的术前准备可提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症，有利于病人康复。
二、认真进行麻醉前访视
对预防和应付麻醉中的突发事件提供良好的保证
1、详细阅读病史，掌握病情
2、了解重要器官的功能状态，判断病人对麻醉和手术的耐受性
3、进行医患沟通，取得合作
4、了解手术方式和要求
5、制定麻醉实施方案
6、若发现特殊病情应与手术者联系，必要时推迟手术
三、完善术前准备
1、术前尽力改善病人的营养状况
2、纠正紊乱的生理功能
3、治疗并存疾病，使病人的重要器官功能尽可能处于最佳状态
术前准备主要由外科医生在病房进行，对重症病人术前可进行多科会诊。
几种特殊病人的术前准备与评估
一、高血压病人的术前准备
我国成年人中高血压发病率呈持续上升趋势。在35－45岁人群中是新发现高血压患病率最高的一个人群。
高血压导致的重要器官损害是病人死亡的主要原因。我国高血压防治处于三高（高发病、高致残、高死亡）和三低（低知晓、低治疗、低控制）的状态。
在外科手术病人中合并高血压者约占手术病人30％左右，有相当部分病人术前不知自己有高血压或术前未正规治疗，增加了麻醉和手术的风险，尤其是增加了心脑血管并发症。
（一）高血压对重要器官的影响
高血压病史愈长，器官受累愈重，麻醉风险也愈大，特别是未经治疗的高血压病人危险性更大。
1、对心血管功能的影响 高血压心脏病、缺血性心脏病，可导致AMI、心衰、主动脉瘤。
2、对脑功能的影响 脑缺血、脑卒中、高血压脑病
3、对肾功能的影响 肾小动脉硬化，肾功能损害并加重高血压，形成恶性循环。
（二）围术期高血压危险
疼痛、焦虑、紧张 麻醉操作 手术刺激； 激活交感肾上腺素系统和血管紧张素系统；心动过速 血压升高 高血压危象； 高血压脑病 脑出血； 心肌梗死 心律失常 心绞痛 急性心衰
（三）术前准备
1、麻醉前评估 （1）高血压病史及类型（2）高血压病期和进展情况 高血压病期愈长，重要脏器受累愈重。高血压进展快者，早期就可发生心、脑、肾并发症。（3）重要脏器受累程度（4）其他并存疾病 高血脂、糖尿病、冠心病
高血压治疗情况： 据统计分析：I级高血压者，手术经过平顺；Ⅱ级高血压未经治疗者，围术期发生心脑血管意外者占14.2％；Ⅲ级高血压未经治疗者为30％，麻醉手术危险性大。
2、术前准备：（1）完善必要的各项检查，了解重要器官功能。（2）在心内科医师指导下进行抗高血压治疗，改善重要器官功能。（3）除急诊手术，择期手术一般应在高血压得到控制后进行。目前主张抗高血压药用到手术日，使血压控制在适当水平。（4）积极做好病人的心理准备，消除对麻醉和手术的恐惧、焦虑心情，有利于术中循环稳定和减少并发症发生率。（5）合并冠心病者，术前应准确评估其心脏受损程度，有无心绞痛、心梗史，必要时行冠脉造影。（6）术前准备重点是调整心肌氧供／氧耗的平衡、改善心功能。有心梗史者，围术期可发生再梗死，死亡率高。择期手术应尽量推迟至心梗后6个月（再梗塞率为5－6％）进行，至少3个月（再梗塞率为11－18％）后。
总之，充分的术前准备，准确的麻醉前评估，制定周密的麻醉计划对危重心脏病人常能做到防患于未然，保证病人生命安全。
二、老年手术病人的术前准备与评估
20世纪以来，发达国家和发展中国家都呈现人口老龄化的趋势。据统计，65岁以上的老年人，半数以上在死亡前至少经受过一次手术。老年人手术的数量日益增加，手术范围也逐渐扩大，老年人麻醉的安危更加引起重视。
老年麻醉成败的主要关键在于按照老年人的生理、病理特点，麻醉前正确评估病情，作好充分的术前准备以及围术期严密的监测和处理。
（一）老年呼吸系统功能变化
随年龄增长呼吸系统发生进行性老化现象－－老人肺（aging Lung）。
1、肺通气功能明显减退，肺顺应性降低、气道阻力增加，呼吸储备功能显著下降。
2、肺V／Q比例失调导致PaO2降低，围术期易出现低氧血症甚至呼吸衰竭。
3、由于自身呼吸道防御和免疫功能的减退，易并发呼吸道感染。
4、呼吸调节中枢对缺氧和高CO2增加通气反应的能力减弱，加之麻醉药的作用易发生呼吸抑制。
（二）术前准备和麻醉前评估
1、麻醉前评估 肺危险性评估可通过病史询问、体检及肺部X线以及肺功能检查作出初步判断，尤其注意以下几方面：（1）年龄 随着年龄递增，肺活量减少，70岁时肺活量约减少40％。
（2）吸烟史 吸烟20支／日，10年以上者，即可合并慢性支气管炎，术后肺部并发症较不吸烟者高3倍；肺部氧摄取率降低，可发生低氧血症。（3）过度肥胖 肥胖者限制胸廓扩张，通气量下降，术后易发生呼吸系统并发症。（4）肺部疾病 老年人合并肺部并发症者较多，大于70岁者，约50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺气肿、COPD、肺心病等，COPD是术后并发呼吸衰竭的主要原因。
（5）术前应了解有无活动后呼吸困难，这是评估肺功能不全的主要临床指标。根据上述情况病人应作肺功能检查，结合动脉血气分析结果作出综合判断。
2、术前准备 术前准备的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代偿能力，增加病人对手术和麻醉的耐受。（1）戒烟 减少呼吸刺激和气道分泌物；降低血中碳氧Hb浓度，增加氧摄取；降低肺部并发症。（2）控制呼吸道感染，清除气道分泌物。（3）施行呼吸锻练。（4）解除支气管痉挛。
经过充分的术前准备后选择最佳手术时机。
（三）老年心血管系统功能变化
1、随着年龄的增长，心血管系统的结构和功能发生老化退变。
2、老年人常合并心血管疾病，如动脉硬化、高血压、冠心病、脑血管硬化导致脑血管意外。
3、合并其他系统如慢性呼吸道和肾脏疾病，加重对心血管系统的影响。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常见的死亡原因。
（四）术前准备和麻醉前评估
1、麻醉前对心血管功能的评估 对老年人围术期心血管功能的评估应由心内科、外科、麻醉科共同进行，评估的目的在于了解心脏的储血能力和对麻醉、手术危险性的预测。（1）心脏储备能力和代偿能力降低，所以心血管系统对麻醉和手术创伤的应激代偿能力明显减弱。（2）临床上常用NYHA心功能分级法，对正确评定患者的心功能尚不够完善，应结合客观指标来评定。Goldman心功能评分法可预测心脏病人行非心脏手术时的危险因素。年龄＞70岁，围术期心脏原因死亡危险增加10倍；老年急诊手术，心脏并发症增加4倍。合并冠心病者应详细了解有无心绞痛史、发作情况、治疗效果；有无AMI史、距本次手术时间。合并高血压者应了解其高血压严重程度，血压控制情况，有无靶器官损害。重度高血压和难以控制的严重高血压并伴有靶器官损害者，围手术期危险性明显增加。（3）心血管功能检查 ECG，Holter监测，心脏超声检查，心肌酶谱，心肌肌钙蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性检查等。
总之，根据临床资料和实验室检查结果与心内科医师一道来判断患者的心功能状态、评估麻醉和手术的风险。
2、术前准备 目的是尽可能改善心功能和全身情况，提高心血管系统的代偿能力，减少围术期并发症和死亡率。（1）改善全身状况，维持内环境稳定。（2）控制高血压。（3）改善冠心病人心肌缺血状况，调整心肌氧供需平衡。预防围术期发生心肌梗死或再梗死。有心梗死的病人，距手术时间越近，术后再梗死的发生率越高。（4）控制心衰、改善心功能，处理心律失常。
（五）老年糖尿病
1、随增龄胰岛功能减退，胰岛β细胞减少，糖耐量降低。老年糖尿病随增龄而升高。国内统计60岁以上可达4.3％，为总发病率之6倍。
2、老年糖尿病，常伴有脑动脉、冠状动脉和周围动脉的硬化，因此可并发脑血管疾病、高血压、冠心病、肾功能损害以及自主神经功能受损。这些病变可因麻醉和手术而加重，在围术期可发生心衰、猝死、心肌梗死。心血管并发症是老年糖尿病病人的首位死亡原因。
3、麻醉前必须详细了解病情，糖尿病的严重程度、血糖控制效果、有无糖尿病并发症、高脂血症等，最后做出麻醉风险评估。
4、麻醉前访视病人，消除病人的焦虑、恐惧心理有利于术中血糖稳定和手术的顺利进行。
5、术前应由内科医师指导控制血糖并预防糖尿病并发症的发生。围术期不能仅重视单纯的血糖控制，同时要尽可能控制各种危险因素，以保证麻醉和手术的顺利进行。
由上所述，麻醉医师要高度重视术前评估和术前准备应与外科医师充分配合，保证医患安全。
