麻 醉 过 失 的 原 因 分 析

麻醉学一直是一个高风险的学科，2002年4月中中华人民共和国国务院颁布了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起实行，这给麻醉医师提出更高的要求，因此我们应该加倍警惕麻醉安全、完善各项对策，作好自身保护。

一、围术期、麻醉相关及主要由麻醉引起的死亡率分析：

一般认为：⑴围术期死亡：指手术前后两天之内的所有死亡。⑵麻醉相关死亡：指自实施麻醉手术后1天发生的所有死亡。⑶麻醉引起的死亡：指麻醉操作者人为因素引起的死亡。

1955-1995年间，21位作者发表的23篇麻醉相关死亡率的文章可分为四类：⑴围术期死亡率1/53-1/5417；⑵麻醉相关死亡率1/1388-1/85708；⑶麻醉死亡率1/6795-1/200200；⑷可预防发生的麻醉死亡率1/1707-1/48748。

孙大金（1992）分析上海市八所医院1984-1988年因麻醉或麻醉有关的死亡为15例，死亡率为1-1.5/10000。

杭燕南报告上海仁济医院1990-1997年与麻醉有关的死亡率（1/31634）。

1999年医学研究会（Institute of Medicine）的报道指出麻醉死亡率已经从上世纪80年代的1/10000下降到目前的1/20000-1/300000。在麻醉领域取得如此巨大的进步归功于多种原因，包括：麻醉药物的完善和发展，麻醉药物的药理更深入了解、药物使用更合理。监测技术的不断发展和普遍使用，操作指南的不断完善与推广应用；麻醉学的发展建立起一套比较成熟的安全模式。

二、麻醉意外的常见原因：

（一）、麻醉选择不当：1、麻醉时机选择不当，水电解质、酸碱平衡紊乱纠正，心肌梗塞6个月内动大手术；2、方法选择不当：严重休克的人用椎管内麻醉，有气道梗阻病人不作气管插管等；3、药物选择不当：哮喘病人用箭毒等致组织释放药，高K+病人用司可林。

（二）、麻醉及手术操作不当：1、插管误入食道或一侧支气管；2、硬膜外管置入蛛网膜下腔未发现；3、大量局麻醉注入血管；4、浅麻醉下眼心反射、胆心反射等；5、空气栓塞，骨科手术中的脂肪栓塞，肺栓塞。

（三）、麻醉管理不当：1、麻醉药、肌松药用后通气不足，气管导管扭折，分泌物堵塞或接头脱落，舌后坠，呕吐物未及时管理；2、椎管内麻醉平面过高或辅助用药导致呼吸抑制未及时处理；3、大出血病人未及时补充血容量，或心功障碍病人输液过多、过快致心衰、肺水肿；4、钠石灰失效致CO2潴留；5、术后拔管过早或肌松药未完全消失、再箭毒化致呼吸抑制、通气不足；6、病人并存疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤未发现致处理失误；7、严重输血、输液反应处理不及时；8、在缺O2、CO2蓄积基础上引起的神经反射致呼吸循环紊乱；9、全麻因改变体位致循环功能紊乱或气管插管脱出；10、无常规监测未能发现低血压、缺O2、心律失常等。

（四）、麻醉中的各种失误：1、药物过量；2、给药错误；3、麻醉机气源接错；4、注入异型血或污染血；5、使用不熟悉的药物或麻醉方法；6、无必要的设备、监测、抢救设备而强行实施麻醉。

（五）、无法预计的原因：恶性高热，药物过敏反应，心血管意外。

三、麻醉意外的预防：

1、加强培训、提高专业素质，选择恰当的麻醉方法，使用适合的麻醉药物。

2、建立、建全各项麻醉常规，麻醉规章制度是避免麻醉意外发生的重要措施。

3、配备必备的监护仪器，应基本包括血压、SPO2、ECG、气道压力监测等。监护仪可以使麻醉医生集中精力处理病人生理变化，更快积累经验。但任何监测手段均不能代替麻醉医师的第6感觉和临床经验。监护仪也可以出现错报、漏报。

4、加强监督检查：长时间麻醉观察易疲劳，会降低其警觉性。低年资医师缺乏差错的敏感性，发现差错较困难、所以应设立高年资医师在麻醉中巡回检查，有利于早期发现问题。

5、建全麻醉意外发生时的应急协定。当发生麻醉意外时，当事人往往在突发情况下紧张恐惧而不能保持冷静，所以应立即叫人帮忙，多人协助较易找到原因，及时纠正，转危为安。决不应该怕丢面子而不叫人，致使延误抢救时机造成不良后果。

6、文献极易出现意外的情况是：机械呼吸回路脱落，注射器输错、用错药、气体流量计调错、药物过量、气管导管插入食道。至少80%的意外是麻醉医生的过失造成的，是可以预防的。麻醉医生的素质在意外中是重要的。若积极处理可以不留任务影响，但处理不及时，2-3分钟的延误即可造成灾难性后果。

四、麻醉引起的过失病例分析：尽管麻醉学的发展使麻醉引起的死亡率大大降低，但麻醉学依然是一个风险很高的学科。西部地区就医条件差、设备落后、监测不到位、无起码的监测仪器，加上医务人员素质较低，个别医务人员责任心差、领导对麻醉工作的不重视，致使因麻醉引起的死亡率较高（估计1/5000-10000），下面就麻醉相关死亡病例作报告分析：

1、76岁老年女性病人，一般情况较差、因右股骨颈骨折在某骨科医院行右全髋置换。选择硬膜外麻醉，穿刺L2-3向上置管4cm，用2%利多卡因4ml+8ml，（加1/20万肾上腺素），平面T6-L5。术中血压一直偏低110-80/70-60mmHg，使用骨水泥过程中出现低血压70-50/50-30mmHg，经多次用麻黄素可使血压暂时回升，低血压时间约40分钟，术中仅监测血压、心率，术毕发现病人呼吸不应、全身无活动度。

2、女性35岁，因停经2+月诊断为早孕，在某妇产医院行无痛人流手术。病人的一般情况好，神清合作体健，中午未进食，麻醉医生给予芬太尼0.1mgIV后，异丙酚缓慢推80mg后开始人流，推注16ml（160mg）时发现病人发绀，无呼吸，继发心跳停止，立即行心肺复苏，约10分钟后复苏。

3、男性病人，53岁，体健，身体矮胖，（身高1.54米，体重74KG）因车祸至左肱骨折三个月，骨折畸形愈合在某县医院就诊作骨折矫治术，选择左肌间沟臂丛神经阻滞麻醉（用2%利多卡因10ml+0.5%布比卡因10ml+1/20%肾上腺素），切皮后麻醉效果欠佳、静脉加用氟芬合剂1剂，效果仍差，加氯胺硐50mgIV，病人入睡有鼾声，30分钟后又加氯胺酮50mg安定10mgIV。继发现病人呼吸微弱、血液变暗。

类似病例在某省级门诊部也发生1例。

4、病员女性54岁，因右上腹病、发烧（38.7℃），皮肤轻度黄疸，不能进食，入某三甲医院，诊断为急性胆道感染，胆总管结石（B超），中度脱水，行急诊总胆管探查术。麻醉选择T8-9间隙，向上置管4cm，用2%利多卡因4ml+8ml，麻醉效果满意，切皮后给杜氟1/2剂病人入睡。探查总胆管时发现血液暗红，再次检查无血压。胆囊手术病人用硬膜外麻醉手术已发生多起类似情况。

5、病儿男性，12岁，休健无慢性病。因外伤致右尺桡骨折入某县级骨科医院行右尺桡骨切开复位，麻醉选择腋路臂丛神经阻滞（用2%利多卡因10ml+0.5%布比卡因10ml+1/20万肾上腺素）。注麻药10+ml后病儿突然昏迷、抽风、心跳加快（110次/-160分/次），心律不齐，呼吸微弱，全身发绀、立即停止注药抢救。

类似病人某三级甲等医院在颈丛神阻滞时也发生一例。

6、女性病人48岁，因颈肩部疼痛，活动受限，诊断为颈椎骨质增生，在某三甲医院行颈椎旁封闭，用2%利多卡因20ml+强的松龙250mg。当一侧椎旁注入7ml±时，病人即从坐位滑到地下，发现呼吸已停止，立即抢救。

7、其他病例：阑尾炎术后双下肢瘫痪，某县中医院一位麻醉医生同时作两台麻醉致使其中一台病人发生麻醉意外。某市医院医生麻醉后出手术室去办公室打电话致病人意外。某县中医院全麻手术后呼吸恢复不良送病房后，因呼吸抑制再次抢救插管；某县血防医院作阑尾手术用单次硬膜外麻醉发生全脊麻抢救。某三甲医院术中用地米未查对，错用成肾上腺素4支致使病人当时发生心律紊乱，室颤，经体外电击除颤才恢复。这类病人各级医院均有发生。