[摘要] 目的 评价锁骨下喙突入路的阻滞范围和安全性，尝试将B超显像技术引入该入路的实施。方法 对20例病人用Aloka SSD-4000型彩色多普勒超声仪和5MHz线阵探头在喙突内下处定位到腋动脉第2段，使超声探头位于腋动脉的正上方，测量探头在前胸壁的点同喙突的关系，同时测量腋动脉的深度及其同胸膜的位置关系，并对另外20例病人行B超引导下的锁骨下臂丛神经阻滞，评价锁骨下入路臂丛神经阻滞的阻滞范围和安全性。结果 用B超不能清楚地显示锁骨下臂丛结构，但以喙突内下2cm作为锁骨下臂丛阻滞的穿刺点是基本合理的。在该部位，腋动脉第二段的深度在左侧和右侧分别为2.84±0.80cm和2.78±0.52cm。穿刺点到胸膜的水平距离在左侧为8.1±3.1mm, 而右侧为7.7±2.9mm。腋动脉的深度和穿刺点到胸膜的距离均同病人的体重呈正相关。20例B超实时定位下锁骨下臂丛神经阻滞的临床麻醉效果达95%，上肢全部7支神经阻滞率为40%，除腋神经和臂内侧皮神经以外的5支神经阻滞率为85%。 结论 在B超定位的帮助下，锁骨下入路臂丛阻滞同样可以达到上肢广泛的阻滞范围, 并得以避免气胸这一令人头痛的并发症。
[关键词] 局部麻醉; 臂丛; 锁骨下; B超
Ultrasound-guided vertical infraclavicular coracoid brachial plexus block CHE Xue-hua, LIANG Wei-min, WANG Yi, et al. Department of Anesthesia, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China.
[Abstract] Objective To evaluate the extent and safety of vertical infraclavicular coracoid brachial plexus block，try to apply ultra-sound technique to this approach. Methods 20 patients underwent brachial plexus examination using a 5 MHz probe and Aloka SSD-4000 ultrasound unit in the infraclavicular region. The second segment of the axillary artery was located
作者单位：200040，上海复旦大学附属华山医院 1 麻醉科 2 B超室 *通讯作者
near the point 2cm medial, 2cm caudad to the coracoid process on the skin of the anterior chest wall. After the parasagittal section was obtained, the depth of the axillary artery and the relationship between the artery and the pleura was measured. After this, under ultrasound guidance, infraclavicular brachial plexus block was performed in another 20 patients. The extent of block was described and its safety evaluated. Results The cord of brachia plexus in the infraclavicular area could not be clearly visualized. It was feasible to insert the needle at the point medial 2cm, caudad 2cm to the coracoid process. Near that point, the depth of the axillary artery were 2.84±0.80cm on the left side and 2.78±0.52cm on the right side. The distance between the axillary artery and the pleura was 8.1±3.1mm on the left side and 7.7±2.9mm on the right side. The depth of the axillary artery and the distance between the artery and the pleura positively correlated to the weight. The success rate of the infraclavicular block under ultrasound guidance reach 95%, the blockade percentage of all 7 nerves innervate upper extremity was 40%. If the axillary nerve and median brachial cutaneous were excluded, the blockade percentage reached 85%. Conclusion Under the guidance of ultrasound apparatus, the infraclavicular approach can also provide analgesia for extensive area of upper limb and lessen the incidence of pneumothorax.
[key words] anesthesia regional; brachial plexus; infraclavicular approach; ultrasound
前言
锁骨下臂丛阻滞最早在1911年由Hirschel[1]提出，真正将这一入路应用于临床实践要追溯到1973年，当时Raj[2]采用外侧锁骨下入路获得了95%的临床麻醉效果。一般的观点认为：该入路可以获得上肢较广泛的阻滞范围，因此适合于肘部、前臂和手部的各种手术。尽管如此，这一入路在临床上并未得到广泛的应用，。Kikka[3]近期提出了垂直锁骨下入路的概念，他认为：垂直进针能作用于臂丛更近端的组份。然而，垂直法锁骨下入路的血管并发症较高，考虑到这一部位臂丛较深，且附近有腋动脉、腋静脉、肺等结构，有报道[4]将B超应用于锁骨下臂丛的实施并获得较好的效果，并得以避免气胸和血管并发症。本研究试图将实时B超定位技术引进垂直法锁骨下臂丛阻滞，目的是提高阻滞的精确性并降低气胸和血管神经并发症的发生率。同时对喙突下腋动脉的深度以及胸膜的位置进行测量，以期为临床实施非B超定位下的阻滞提供参考。
资料与方法
1．B超测量
我们对20例（10例男性，10例女性），年龄25～68岁，体重66±15 kg，身高163±9cm.因非上肢疾病而进手术室拟行手术的病人进行了无创锁骨下区超声检查。曾行颈部，肩部及锁骨上下区手术的病人被排除在外，上肢不能外展的病人不被纳入。每例病人均分别接受双侧的检查,检查前记录病人的身高和体重。采用Aloka SSD-4000型彩色多普勒超声仪和专用的Aloka线阵超声探头（频率 5MHz），被检查的上肢取外展45度位，在颈部摸到颈6横突结节，在该点与腋部可扪及腋动脉搏动的最高点之间划一连线。于锁骨下扪及喙突，在喙突尖处作定位标记。在常规的喙突下垂直入路的进针点（喙突尖内下2cm）的附近用B超探头寻找腋动脉第2段（探头平面垂直于上述C6横突结节到腋动脉的连线）,获得垂直于臂丛走向的旁矢状面图像(见 图 1)。找到并用多普勒证实腋动脉后，调整探头位置使其位于动脉的正上方，缓慢减轻探头对皮肤的压力直至最小，冻结图像。测量下述指标：1.探头中心与喙突尖的位置关系（内x cm，下y cm 表示）。2.皮肤到腋动脉上缘的距离（d1）。3.经探头作垂直于皮肤的直线，测量胸膜外缘到探头的水平距离(d2)，见图 2。各值用均数±标准差表示，并计算各值的95%可信区间（95%CI）。用单样本t检验分别检验左、右x值和y值的均数同总体均数2是否有显著性差异，即x、y是否是均数为2的总体的一个抽样样本。采用逐步多元线性回归分析d1、d2同身高、体重是否相关。
2．B超定位垂直锁骨下臂丛神经阻滞的实施
选取拟行肘部、前臂或手部手术的病人20例（ASAⅠ～Ⅱ级），其中男性10例，女性10例，年龄23～53岁。术前存在中枢神经系统疾病，严重外周神经损伤，出凝血障碍以及糖尿病病人被排除。麻醉前30分钟肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0 .5mg。患者入手术室后常规监测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度。开放外周静脉后，所有病人给予咪唑安定1mg静注。患者取仰卧，患侧上肢外展45度，头转向对侧。行锁骨下区常规消毒铺巾后，采用Aloka SSD-4000型彩色多普勒超声仪及专用Aloka线阵超声探头（频率 5MHz），阻滞针选用22G绝缘阻滞针（STIMUPLEX D, 0.7mm×120mm, B-BRAUN）。阻滞针同周围神经刺激器（STIMUPLEX-DIG）的阴极相连，刺激器的阳极通过一标准心电图电极连于病人的肩部。将阻滞针固定于专用的穿刺架（ALOKA-M2540）上并连接固定于超声探头。在喙突尖内下2cm附近用1～2ml利多卡引行局部浸润，用超声探头于该点附近寻找腋动脉第2段（探头切面垂直于上述连线），找到动脉后调整探头使其位于腋动脉正上方。使阻滞针于动脉外侧缘进针，在B超的实时引导下经历2次突破感后达胸小肌后缘。打开神经刺激器，设置电流为1mA, 进一步推进阻滞针直至引发上肢收缩动作。当针尖定位到臂丛后侧束（表现为伸肘和或伸腕指）或外侧束的偏内侧组份（相应的收缩动作为前臂旋前和或桡侧腕屈肌收缩）后注入局麻药，如果引发上肢屈肘动作，表明针尖位于臂丛外侧束的外侧组份，则予以调整，直至引发目标神经支配的肌肉收缩。定位到目标神经后，调整刺激器电流大小使其<0 .5ma,如仍能观察到收缩反应，注入1～2ml局麻药，如观察到收缩反应于数秒内消失，再次调大电流至1ma，若未出现收缩反应，注入1%利多卡因和0.125%布比卡因的混合液（内含1∶20,000肾上腺素）30ml，使局麻药（低回声信号）呈指环状包绕腋动脉（见 图 3）。
阻滞后5、10、20、30分钟由另一名观察者对所有上肢7支神经分支（腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经、前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经）的感觉阻滞情况进行评价，各神经测试区域如下：腋神经-三角肌下缘外侧，肌皮神经-前臂外侧上中三分之一交界处，桡神经-虎口区，正中神经-大鱼际和食指远端指节指腹，尺神经-小鱼际和小指远端指节指腹，前臂内侧皮神经-前臂内侧， 臂内侧皮神经和肋间臂神经-上臂内侧。感觉评分分为4级：0级-感觉无减退。1级-刺痛减退。2级-刺痛消失。3级-触觉消失。2级和3级被定义为阻滞完善。以所有7支神经感觉阻滞完善作为臂丛阻滞成功的标志。
结果
在对20例病人的测量中，所有病人都顺利定位到腋动脉第2段并完成对上述指标的测量。对各指标的描述见表 1。通过B超获得的理想穿刺点基本位于喙突尖内下2cm附近，但右侧的下偏值（y值）经单样本t检验证实更大一些，为2.2cm。多元线性相关的结果表明：左右两侧的d1和d2值均与体重呈正相关（P=0.0001）而同身高无关 。用体重来预测腋动脉深度的公式，左侧为：d1=0.043×BW, 右侧为：d1=0.03×BW+0.759。用体重来预测需内偏多少距离才会触及胸膜的公式，左侧为：d2=0.151×BW,右侧为：d2=0.136×BW。
20例B超定位锁骨下臂丛阻滞均用周围神经刺激器定位到臂丛束支部，其中8例定位到外侧束正中神经外侧头组份，引发前臂旋前和或桡侧腕屈肌收缩。12例定位到后束， 引发伸肘和或伸腕指动作。上肢7支神经的感觉运动阻滞情况见表 2。 7支神经全阻滞率为40%，除腋神经和臂内侧皮神经以外的5支神经阻滞率为85%。除1例病人需加用辅助用药外，其余病人（95%）均获得满意的外科麻醉。术后无气胸、血管损伤、神经损伤等并发症发生。
讨论
锁骨下臂丛神经阻滞是倍受关注的一种入路，其原因除了其有效性（同锁骨上阻滞一样，用一点法便可以获得较为广泛的上肢阻滞）外，该入路便于置管的特性也是重要的因素[4,5],锁骨下动脉的外膜与C7、8、T1神经根外膜紧密联系，星状神经节的分支、锁骨下袢即进入这些外膜中[6]，因此在邻近锁骨下动脉附近的腋动脉处置管有助于阻滞支配上肢的交感神经，从而改善断指再植手术的上肢的血液循环。
锁骨下入路的实施方法在不同研究中差异很大,容易给临床应用造成混乱, 但上述的实施方法大致可分为2类, 1：针尖指向外侧的外侧入路。(该入路穿刺针向外指向腋部可扪及的肱动脉的最高点)2：以喙突为体表标志，在其内下或内上垂直进针。外侧入路并发症的风险小，但该方法作用的臂丛部位类似于腋路法，也就是说并未在更近端阻滞臂丛。而垂直入路可以作用于更近端的臂丛组分，理论上可获得更广泛的阻滞平面，但穿刺点越靠近端，进针角度越大，损伤血管和胸膜的风险越大[5，7]。
我们的研究评价了Whffler[8]和Jandard[9]的方法，即以喙突作为定位的标志，进针点取喙突内下2cm，垂直进针。通过B超的测量，发现该进针点基本上位于腋动脉的正上方，由于在喙突内下方臂丛的3个束呈包绕腋动脉第2段分布。外侧束位于动脉的外侧，内侧束位于动脉的内侧，而后侧束位于动脉的后方。也就是说从这个进针点垂直于皮肤进针，基本上能定位到臂丛外侧束，进针的平均深度左侧为约2.84cm, 右侧为2.78cm，这一测量值小于Wilson[10]用磁共振获得的结果（左侧4.24cm, 右侧4.01cm）,但类似于Ootaki[4]用B超测量获得的结果（左侧：2.36cm，右侧：2.33cm）。表明在东方人中，锁骨下区臂丛的深度要低于西方人。从图 1和图2可见胸膜就位于腋动脉的内下方，如果进针过度偏内的话，在一定的深度就有可能触及胸膜。我们同样测量了胸膜与腋动脉的位置关系，发现在左侧进针点如果内偏8mm的话就可能损伤胸膜，而在右侧这个值更小（7mm）。提示在没有B超引导的情况下，应严格按上述的体表标志进针，并且进针深度不应超过4cm。如果定位不到臂丛的话，为避免损伤胸膜引起气胸，宁可向尾侧也不应向内侧调整进针点[11]。上述的胸膜到进针点的距离要低于Ootaki[4]和Delenze[12]的超声测量结果。但他们的测量点紧贴锁骨下缘也就是喙突内上方，在该部位更接近于肺尖。而我们所测量的位置是喙突内下方，更接近于肺底部。
B超显像的原理为通过一压电晶体将电信号转换为超声波信号（频率＞20000次/秒），由于不同的组织对于超声波的声阻抗不同，在两种性质不同的组织间就可以产生反射并形成界面效应。此外，具有多普勒功能的B超还可以利用多普勒效应来更好地识别并定位血管[11]。在锁骨下区（腋窝的较高位置），从上述的旁矢状面图像中可见：从体表到深面的解剖依次为皮和皮下组织、胸大肌筋膜和胸大肌、锁胸筋膜和胸小肌、腋窝中的神经血管束。其中肌膜表现为高回声信号，肌肉组织为低回声图像，动脉表现为搏动性的低回声圆形图像，而静脉表现为卵圆形较扁的结构。臂丛神经在喙突水平呈包绕腋动脉分布，横截面为圆形或卵圆形结构，其超声信号具有异质性（Anisotropy），为高回声信号中夹杂有低回声的团块。在我们的研究中，只有少数体重较轻的病人才能看清臂丛的结构。Perlas[13]在他的研究中使用12MHz的高频探头，在锁骨下区只有27%的志愿者可以观察到臂丛结构，这同Sandu[14] 的研究结果存在矛盾，Sandu声称用2.5MHz的探头便可以看清臂丛的3束。而我们用频率为5MHz的探头只能在少数病人中观察到臂丛的结构，因而我们支持Perlas的结果，在实施阻滞时只能根据该部位的解剖将药液注射于腋动脉周围。
锁骨下臂丛阻滞同锁骨上阻滞一样作用于臂丛神经较集中的部位（锁骨上阻滞作用于臂丛的股束交界处，而锁骨下臂丛作用于臂丛的束支部），因此有可能用一针法达成较为广泛的阻滞。我们对20例病人的超声定位下的锁骨下臂丛阻滞资料显示：在上肢7支神经中，除了腋神经和臂内侧皮神经阻滞效率较差外，该入路对其他5支神经的阻滞率均达到90%以上，而腋神经的阻滞率也已达60%。对于臂内侧皮神经由于其发出的位置较高，达成阻滞较为困难，但可以在腋部行皮下侵润来方便地阻滞它。因而我们认为锁骨下入路臂丛阻滞可以适用于前臂、手部乃至肘部的广泛范围内的手术。在B超的辅助下，其并发症很低。
对于锁骨下臂丛阻滞需用周围神经刺激器引发的收缩反应，我们选择放弃屈肘反应，对锁骨下区解剖的理解告诉我们，肌皮神经在喙突水平已从外侧束发出，因此如果定位到肌皮神经，引发屈肘动作就注药的话，局麻药将离腋动脉较远，最终不能呈包绕动脉分布。而如果定位到外侧束的正中神经组份或后束桡神经组份，局麻药包绕动脉呈指环状分布的可能大。事实上另一项锁骨下阻滞的研究[15]也是这么做的。而对于内侧束，由于测得的胸膜和腋动脉的距离是那么近，我们认为放弃定位如此内侧的臂丛组份是合理的。
本研究的缺点为病例数较少，且是一个观察性的研究。考虑到锁骨下喙突垂直入路仍是一种较新的入路，国内开展较少。本研究只是对其安全性作了评价并试图作一些初步的尝试。此后还有待更深入和具体的研究，希望能够起到抛砖引玉的作用。
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