[center]UPMC心脏手术观摩及经食道超声心动图在围术期的应用和思考[/center]
李志坚， MD（Class 88)
中南大学湘雅二医院麻醉科，
美国匹兹堡大学医学中心访问学者
章利铭，MD（Class 80）
美国匹兹堡大学医疗中心麻醉系
2011年9月初，我作为访问学者来到美国匹兹堡大学医学中心（University of Pittsburgh Medical Center, UPMC）麻醉系学习。在湘雅校友UPMC麻醉系章利铭教授的热情帮助指导下，主要对Presbyterian/Montefiore医院的心脏手术进行了临床观摩，对麻醉手术过程，以及医院的各种先进设备，尤其是经食道超声心动图的广泛应用很有感触。
1.UPMC Presbyterian/Montefiore医院及麻醉科简介
UPMC拥有5万名员工，年收入约100亿美元，是一个集医疗、科研、教学为一体的综合性医院，连续10年被评为全美最佳医院，每年用于科研与发展的支出，列全美医院前5名。器官移植、创伤急救和重症监护、心血管、内分泌、整形、消化道肿瘤等专业学科水平均在美国名列前茅，每年吸引很多世界各地的疑难患者来院就医。通过医院屋顶的专用平台，直升飞机可以安全快捷地转运急危重病人。Presbyterian/Montefiore是UPMC最大的教学医院，麻醉系有50多个主治医生，一共配备有100多位麻醉护士，还有几十名麻醉住院医生和麻醉实习护士。两个医院共有41间不同类型手术间, 另外还有6间用于消化内镜，2间心脏电生理,2间心导管,2间介入手术室和2间支气管镜检室。2010年完成各类麻醉35000多例，其中包括500多例器官移植手术。这里心脏外科主要是成人心脏手术，包括体外循环、非体外循环和微创下的冠脉搭桥手术，瓣膜置换修复术，大血管手术，还有心肺移植等。
2.心脏手术麻醉的特点
病人入室后先接上无创血压，ECG和血氧饱和度，局麻下做桡动脉穿刺置管（不常规做Allen试验），麻醉医生穿手术衣做颈内静脉穿刺置管，同时常规 放置肺动脉导管。麻醉诱导药物常用咪唑安定，芬太尼，依托咪酯和泮库溴铵。术中以吸入麻醉（七氟醚或异氟醚）维持，转流期间由体外循环机上的挥发罐继续维持。术中芬太尼维持量15-30ug/kg，总量不超过2000ug。根据肌松监测追加肌松剂。手术过程持续泵注氨基己酸，常规微量泵配置肾上腺素，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素和硝酸甘油（或硝普钠）。术中注意各重要脏器的保护，血液回收机由体外循环灌注医师管理，术中不用代血浆。由于快通道麻醉的理念普及，术毕一般3-4小时可以拔管，术后镇痛以吗啡为主。
3.手术室内的先进设备
Presbyterian/Montefiore医院有两间术室专门用于心脏外科手术。手术间里各种常用仪器设备齐全，有一些很大的壁橱，里面按类别装满了手术的各种耗材，一有手术需要，巡回护士就会很快的拿出来，很少需要跑出手术间去寻找。麻醉车也很大，各种常用的药物以及急救插管设备井井有条，通过输入密码进行存取，非常的方便。因为一般需要同时管理两个手术间，在麻醉主治医生不在的情况下，通过麻醉机工作台上的电话，麻醉护士或住院医生能快速地联络到主治医生进行病情汇报。每台麻醉机后面还装有用于紧急困难气道的高频通气设备。病人资料和麻醉记录全部电子化，无论麻醉机上、手术室走廊以及监护室，到处都是移动工作站，随时随地可以很方便的记录、查阅和下医嘱。每个手术间里各有三台联网电脑，分别位于巡回护士工作台、外科医生工作台和麻醉工作台。另外，手术室还配备有专门的麻醉技术人员负责管理麻醉设备，如：麻醉机、监护仪、喉镜、支纤镜等各种设备的清洁维护，手术过程中也为麻醉医生护士往手术间内运送药物和设备，使麻醉医生能更好的专注在手术台上。手术中各项工作非常规范，从护士器械准备、术前身份确认、麻醉实施、切口设计、手术方式选择到术后复苏均有严格的程序和标准。对病人手术体位的保护也很重视，有各式各样的软垫，并常规应用电热毯及暖风设备保持病人体温，应用下肢压力仪预防深静脉血栓形成。
在手术室里尤其令我感兴趣的是，各种常规心脏手术、器官移植手术以及急危重症患者围术期经食道超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)的普遍应用。它是将探头放置于食道内或胃内适当部位,从心脏的后方或下后方进行超声心动图检查的方法。TEE的应用为心脏超声诊断开辟了一个新的窗口。首先，解决了经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)对肺气肿、肥胖、胸壁畸形患者诊断上的困难；其次，由于TEE明显缩短了超声探头与心脏及其周围大血管的距离，其探头从早期的单平面、双平面发展到今天的多平面(0°～ 180°)，同时由于其特殊的视角，可以用比经胸探头更高的频率和更高分辨率观察到TTE难以发现的组织结构和细微的病理改变；此外，TEE还用于心、胸手术的术中诊断、监护以及介入性治疗的引导、定位和心脏细微结构的三维重建。
4. 美国TEE的使用现状
自1971年以来，TEE技术的逐渐成熟不仅引起了心内科专家的关注，几乎同时也吸引了麻醉科医师的极大兴趣。据2001年对美国注册心血管麻醉师的一项调查显示[1]，94%被调查者的工作机构有开展TEE，并有72%在术中亲自使用TEE检查；手术种类方面，在瓣膜手术中，60%回答常规应用TEE，30%在大部分手术中应用，在冠脉搭桥手术中，则只有19%常规用，22%大部分用，48%偶尔用，而在非心脏手术中的应用就少得多，只有65%回答偶尔用。另据对北美地区(加拿大和美国)65个心脏中心先心病手术的调查[2]，98%在术中应用TEE，其中72%应用于全部手术或是除ASD外的所有手术，其余的则是选择性的使用。
心脏手术围术期TEE的应用包括患者麻醉后在手术前的所谓术前诊断、术中监测和术后即刻的诊断（其重点是评价手术效果）。适应症有：(1)、二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病；（2）、人工瓣膜机能障碍；（3）、感染性心内膜炎；（4）、主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病；（5）、冠状动脉-静脉瘘与冠状静脉窦瘤；（6）、先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、法乐氏四联症或右室流出道及肺动脉干狭窄等；（7）、肺静脉畸形引流；（8）、心腔内肿物及血栓形成，特别是左心耳血栓；（9）、心脏手术中的监护与评价，包括心脏介入手术和心脏外科手术。
除了在心脏外科的普遍应用，TEE在非心脏手术里应用的好处也有越来越多的报道，其中择期或急诊手术里使用TEE分别有40%和80%的患者受益[3][4]。在几个单中心和多中心的研究里，非心脏手术TEE影响了30-40%病人的手术和麻醉处理方案，其中包括已有桡动脉置管和肺动脉置管的患者[5][6]。（1）围术期心肌缺血的变化在二维超声中表现为新出现的收缩期室壁运动异常（SWMA）和厚度变薄，有数据显示，TEE对术中心肌缺血的特异性和阴性预测值大于90%，而对心肌梗死的敏感性和阳性预测值低于40%，也许是因为并非所有的缺血都会导致心肌梗死[7]。（2）尽管有凝血障碍和食道静脉曲张的存在，TEE也能安全的用于肝移植[8]。在肺移植术中，TEE能用来评估肺高压的程度及出现的原因，以及心室功能和吻合口的完整，数据显示有30%的肺血管吻合术通过TEE发现了异常而需要进一步的处理[9]。（3）TEE可以明确全髋置换术中因肺动脉里出现骨性栓子造成的低血压和肺高压[10]，也能发现膝关节置换术中因松止血带出现的血栓[11]。（4）其他：对神经外科手术中静脉气栓的诊断；评估高危产科患者（合并先心病，妊高症，羊水栓塞，围产期心肌病）；在一项对胸部贯通伤的 诊断研究中，TEE只要15分钟，而其他方法需要42分钟，前者100%存活，后者只有57%[12][13]；TEE对危重病人中的80%可以提出新的信息，60%的病人改变了治疗方案，30%病人被发现需要手术治疗，而且这些比经胸超声心动图更有效[14]。
5. 我院目前心外科手术情况
我院心脏手术每年近3000余例，临床规模与及手术量居国内综合医院之首。近年来成功实施了心脏、肺、心肺联合移植20余例，并创造了迄今我国心肺联合移植手术生存时间最长、心肺功能恢复最好、生活质量最高的记录。一直以来，心脏外科是最需要有麻醉科密切合作的科室之一，专业的心脏麻醉医生有着熟练的穿刺技巧、对各种心血管活性药物的应用技术，以及对手术过程的熟悉从而能够和术者积极配合，这些对手术的成功和患者的预后都有着极大的影响。目前我科有相对固定的几位心脏麻醉医生，但由于尚未单独开展围术期TEE，心外科手术需要TEE配合时只能临时由超声科医生负责，很不方便，也极大地阻碍了学科的发展。
6．我院麻醉科开展TEE的迫切性和设想
（1）食道超声对心脏手术以及心脏麻醉医生的意义如何强调都不过分，有了食道超声这个武器，心脏麻醉医生对容量的调控，术前病情的评估，诊断的核实以及术毕手术效果的评价都更得心应手，才真正能在整个围术期管理中占有核心的地位，这也是心脏麻醉医生区别于其他专科麻醉之处。心脏麻醉医生应用食道超声是一个必然的趋势。
（2）虽然心脏超声医生对TEE有丰富的临床经验，但他们有自己的工作，不可能总呆在手术室。而且对麻醉科和外科不熟悉，可能对术中TEE需解决的问题不如麻醉医师更清楚。所以麻醉科应该有自己的TEE设备为手术的需要随时待命，而不用依靠于超声科医生。
（3）除了心脏外科，TEE用于非心脏手术也可以在我院逐步展开。这将有利于急症和危重症患者的围术期诊断和监测。
（4）除了需要理论上的自学，或者由本院超声科医师授课，还应分批分次的对麻醉医生，尤其是对心脏麻醉医生进行培训，逐步完成从理论到实际的学习过程。TEE模拟教学在一些医院已经逐步展开，如果我院也能添置TEE模拟教学设备，就能融合进正在积极筹备中的中南大学临床技能训练中心的建设中去。
附录：
1. 2010年5月, 美国麻醉师协会( ASA ) 及美国心血管麻醉医师协会( SCA )联合发布了《经食管超声心动图操作指南( 2010年修订版)》。(Practice Guidelines for Perioperative Transesophageal Echocardiography ，Anesthesiology 2010，112：1—13)
2. 学习TEE的网站: 
http://pie.med.utoronto.ca/TEE/TEE_content/TEE_standardViews_intro_china.html#quickstart
参考文献：
1.Morewood GH, Gallagher ME, Gaughan JP, et al. Current practice patterns for adult perioperative transesophageal echocardiography in the United States. Anesthesiology.2001 Dec; 95(6): 1507-12
2.Stevenson JG. Utilization of intraoperative transesophageal echocardiography during repair of congenital cardiac defects: a survey of North American centers . Clin-Cardiol. 2003 Mar; 26(3): 132-4
3.Suriani RJ, Neustein S, Shore-Lesserson L, Konstadt S. Intraoperative transesophageal echocardiography during non-cardiac surgery.J CardioThorac Vasc Anesth 1998;12:274-280.
4.Denault AY, Couture P, McKenty S, et al. Perioperative use of transesophageal echocardiography by anesthesiologists: impact in non-cardiac surgery and in the intensive care unit.Can J Anesth 2002;40:287-293.
5.Schmidlin D, Bettex D, Bernard E, et al. Transesophageal echocardiography in cardiac and vascular surgery: implications and observer variability. Br J Anaesth 2001;86:497–505.
6.Lambert AS, Mazer CD, Duke PC. Survey of the members of the cardiovascular section of the Canadian Anesthesiologists’ Society on the use of perioperative transesophageal echocardiography— a brief report. Can J Anesth 2002;43L:94–296.
7.Comunale ME, Body SC, Ley C, et al. for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia (McSPI) Research Group. The concordance of intraoperative left ventricular wall-motion abnormalities and electrocardiographic S-Tsegment changes. Association with outcome after coronary revascularization. Anesthesiology 1998;88:945-54.
8.Prah GN, Lisman SR, Maslow AD, et al. Transesophageal echocardiography reveals an unusual cause of hemodynamic collapse during orthotopic liver transplantation: Two case reports. Transplantation 1995;59:921-925.
9.Michel-Cherqui M, Brusset A, Liu N, et al. Intraoperative transesophageal echocardiographic assessment of vascular anastamoses in lung transplantation: A report on 11 cases. Chest 1997;111:1229-1235.
10.Koessler MJ, Fabiani R, Hamer H, Pitto RP. The clinical relevance of embolic events detected by transesophageal echocardiography during cemented total hip arthroplasty: A randomized clinical trial. Anesth Analg 2001;92:49-55.
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12.Brooks SW, Young JC, Cmolik B, et al. The use of transesophageal echocardiography in the evaluation of chest trauma. J Trauma-Injury Infect & Crit Care 1992;32:761-768.
13.Karalis DG, Victor MF, Davis GA, et al. The role of echocardiography in blunt chest trauma: a transthoracic and transesophageal echocardiographic study.J Trauma-Injury Infect & Crit Care 1994;36:53-58.
14.Tousignant CP, Walsh F, Mazer CD. The use of transesophageal echocardiography for preload assessment in critically ill patients. Anesth Analg 2000;90:351-355.
来源：http://www.xyoaa.org/content/upmc%E5%BF%83%E8%84%8F%E6%89%8B%E6%9C%AF%E8%A7%82%E6%91%A9%E5%8F%8A%E7%BB%8F%E9%A3%9F%E9%81%93%E8%B6%85%E5%A3%B0%E5%BF%83%E5%8A%A8%E5%9B%BE%E5%9C%A8%E5%9B%B4%E6%9C%AF%E6%9C%9F%E7%9A%84%E5%BA%94%E7%94%A8%E5%92%8C%E6%80%9D%E8%80%83
