随着腹腔镜技术的引入，腹部手术领域发生了根本性变化，机器人和视频技术的进展使得腹腔镜手术得到了更广泛的应用。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术有诸多优点，如术后疼痛少、住院时间短、总体不良事件少、恢复正常活动快、显著节省医疗成本等。
由《麻醉·眼界》杂志主办、辉瑞公司特耐产品组协办的“实”问大咖&“实”例典型活动衡阳站就围绕腹腔镜手术的麻醉管理展开讨论，特整理中南大学湘雅医院麻醉科主任郭曲练教授的精彩讲课和问答环节。
腹腔镜手术的生理变化
在腹腔镜手术中，外科医生向腹腔内注入某种气体将腹壁及相关脏器挤向周边，暴露手术野，使手术空间相对扩大。腹腔镜手术的第一步就是建立气腹，选择气体的原则无非是无色、非爆炸性、不易吸收或吸收后可迅速排出、不易形成血栓、生理惰性且易溶于血浆。可供气体有空气、氧气、二氧化碳（CO2）、氧化亚氮、氦气等惰性气体，在临床中使用最广泛的气体是CO2。CO2气腹对病理生理的影响主要来自两方面，腹内压 （IAP）升高和CO2本身造成的影响。
通气功能改变 对于无心肺疾病者，当IAP≤14mmHg、头高或头低10~20°、肺生理死腔量无明显增加时，其通气/血流比值基本不变，IAP稳定后，即使改变体位和增加肺通气量，患者胸廓和肺顺应性也没有明显变化；对于一般情况较差、美国麻醉医师协会（ASA）分级III~IV级的患者而言，当IAP增加时，其胸廓和肺顺应性降低30%~50%；对于肥胖患者而言，膈肌上抬时，可能发生功能残气量降低、气道压升高、肺通气血流比值失调等情况。有研究表明，接受15°头低位体位患者的总肺顺应性降低了40%，而接受20°头高位体位患者的总肺顺应性下降20%。IAP增加和膈肌向上移位均可导致肺泡萎陷和通气/血流不匹配，从而引发低氧血症和高碳酸血症。
CO2吸收 CO2气腹时，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）容易升高，这可能与CO2自腹腔快速吸收、通气血流比例失调、生理死腔量增加、体位改变、机械通气不足、心输出量降低、麻醉过浅导致代谢增强等因素相关。除此以外，气腹持续时间对CO2吸收有显著影响，气腹的速度和压力直接影响IAP、CO2溶解度和CO2吸收。由于CO2吸收产生的高碳酸血症对机体将产生直接和间接的同源效应。
心血管系统影响 IAP升高导致胸内压升高，从而降低心脏血流量和心输出量。高IAP压迫下腔静脉，使静脉血管阻力增高，血液淤积于下肢，回心血量减少，心脏前负荷降低，导致心输出量降低；同时，高IAP压迫腹腔内脏器血管，动脉血管阻力增高，后负荷升高，也可导致心输出量降低。除此以外，术中使用间歇正压通气（IPPV）和呼气末正压通气（PEEP）也会导致胸内压增高，从而降低心输出量。
CO2气腹引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血中儿茶酚胺分泌增加，会导致血压升高、心肌耗氧增加，可诱发心律失常；术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增高、麻醉过浅、术前使用β受体阻滞剂及气腹引发的血栓也是引起心率失常的重要原因。据统计，腹腔镜手术期间的心律失常发生率约为14%，具体表现为心动过速或心动过缓、室性早搏，甚至室颤、心博停止等。对于麻醉前没有心律失常病史的患者，如果其在腹腔镜手术中突发恶性心律失常，麻醉医生需要考虑气栓形成的可能。
不同体位 手术过程中体位变化也将影响手术患者的生理功能临床常见的手术体位包括头低位、头高位和截石位。头低位常用于下腹部腔镜手术；头高位常用于上腹部腔镜手术；截石位常用于妇科、泌尿外科腔镜手术。
头低位将加重对膈肌的挤压，导致肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引发肺不张的发生；头高位相对有利于呼吸功能的维持。
其他生理改变 高IAP直接压迫肾实质和肾静脉，导致肾脏血流减少、肾小球滤过率减少、肾小球阻力增高、尿量减少，因此对于长时间手术或肾功能不全的患者，必要时可以在术中使用利尿剂和小剂量多巴胺促进尿液生成；门静脉血流量随IAP升高进行性降低、血流阻力进行性上升，当IAP维持在14mmHg时，高于门脉系统7 ~ 1 0 m m H g 的压力， 可导致术后谷草转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、胆红素明显升高，72小时上述指标才降至术前值。因此，针对肝功能不全的状态，特别在低血压或休克状态时，不宜进行腹腔镜手术；CO2气腹对神经、内分泌和代谢也有一定影响，血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升高，IAP增高合并高碳酸血症可兴奋交感神经，与血浆儿茶酚胺增加、血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关，这些因素都会导致心输出量和肾血流量减少，同时也会导致尿量减少；IAP增加也可导致误吸和反流的发生，IAP升高使食道下段括约肌张力增加，维持有效的胃-食道压力梯度，采用头低位可以预防和降低胃内容物的反流。
腹腔镜手术的麻醉管理
术前评估 针对老年患者，肥胖患者，合并高血压、冠状动脉疾病、心功能不全等疾病的患者，应进行术前评估，纠正各个器官功能，使其达到最佳状态。
麻醉方法选择 麻醉方式选择的原则是快速、短暂、安全舒适，能解除人工气腹造成的不适，手术麻醉后患者能尽早恢复正常活动。
常用麻醉方法包括：气管插管全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉。局部麻醉适用于短小手术和诊断性检查，术后患者恢复较快、恶心呕吐发生率较低、血流动力学稳定、并发症能够早期发现，但是局部麻醉也会导致患者精神紧张、疼痛，从而不配合手术。椎管内麻醉适用于下腹部腔镜手术，可以避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好，术后椎管内镇痛效果理想，麻醉并发症相对较少，但是椎管内麻醉也存在一定风险，如果需要肌肉完全放松，需要实行高节段的硬膜外麻醉，伴随气体吹入和手术操作引起的膈肌刺激、阿片类药物使用、通气时膈肌上升等，这些都有可能伴有严重呼吸抑制的发生。全身麻醉使用于各种腔镜手术，能保证适当的麻醉深度、解除人工气腹造成的不适、有利于保持呼吸道通畅和维持有效通气、控制膈肌活动、利于手术操作、及时调节通气量、维持CO2分压在正常范围。
围术期监测 麻醉科医生在围术期应加强对呼吸与循环功能的监测，常规监测有血压、心电图、呼气末二氧化碳分压、血氧饱和度、气道压监测等，必要时可监测中心静脉压(CVP)、有创动脉压、肺动脉压、食道超声心动图和动脉血气检测。除了常规的心肺功能监测，术中应注意患者尿量的变化，必要时还应进行神经肌肉传导功能的监测。
并发症管理 腹腔镜手术会引起多种并发症，包括CO2皮下气肿、气胸、纵膈气肿、心包气肿、CO2气腹栓塞、高血压、心动过缓、心动过速，低氧血症，高碳酸血症、酸中毒等情况。
CO2意外的腹膜外充气，容易形成CO2皮下气肿，此时应该暂停手术，降低IAP；当IAP升高气腹进入胚胎时期残留的腔隙时，会导致气胸、纵膈气肿和心包气肿的发生，此时胸廓和肺顺应性降低、气道压升高、心输出量降低，通过胸部听诊和X线检查可以诊断，此时应立即停止充气，调整通气设置，采用PEEP，纠正低氧血症，降低IAP。
CO2气腹栓塞发生率低，但是后果很严重，二氧化碳栓塞最常见的原因是气腹针误入血管，注入大量CO2所致。除此以之外，患者的反复剧烈咳嗽，损伤血管床过多或手术创面大都可能导致CO2气腹栓塞的发生。CO2气腹栓塞常发生于右室流出道和肺，心脏和脑少见，但是这两处形成气栓均可致命。CO2气腹栓塞临床表现缺乏特异性，早期表现容易被忽视，但是CO2气腹栓塞可引起较严重的临床事件，因此，及时准确的诊断十分必要。我们可以根据血流动力学变化，血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、血气分析变化和中心静脉内抽出气体或泡沫性血液来判断是否发生气栓，一旦发生气栓，立即通知外科医生暂停手术，同时实施抢救，停止充气，解除气腹，保持患者处于左侧足高头低位，目的是使气体进入右心室，避免肺动脉入口。
针对病态肥胖患者，在实施腹腔镜手术时如何选择合理的麻醉方式，减少手术风险？
腹腔镜手术对于肥胖患者的心血管系统影响最为显著，会导致其心脏负荷增加，因此在麻醉过程中应采用小潮气量通气，保持CO2浓度在一定范围，不要低于正常值，因为较低的CO2浓度会增加冠脉痉挛风险。肥胖患者的肺顺应性较低，在全身麻醉过程中，应采用高频率、小潮气量通气，减少对气道的损伤。
