人类经常都在进行思维活动，屈原说：“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”。说的是探索救国救民之道，“探索”离不开缜密的思维。韩愈说：“业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随”。指出要想做成一件事或取得成功必须有良好的创造性思维而不能人云亦云。对于同一件事物，由于人们思考的角度或立场不同、方法不同、目的不同，看法可以各异，结论可以完全不同，同床可以异梦，是非可以颠倒，甚至可以“指鹿为马”，强人所难。我常常想，作为临床医师如果他的临床思维是混乱的、错误的、主观的，其后果是十分可怕的。因为这种思维的结果将作用于病人。所以我觉得临床医师的临床思维往往决定病人的命运甚至生死，一念之差可以谬以千里。
尽管思维涉及到许多理论问题，临床思维的模式包括形象思维、理性思维、辨证思维、模糊思维，临床思维的特点包括可实践性、可重复性、可持续性、可添加性、可交叉性等。但我认为，要进行正确的临床思维需要做到以下三点，即①要正确对待病人，把病人的利益放在最优先的位置，即第一位。真正做到“以人为本”；②要抓紧学习，注意知识和经验的积累，要有所储备以备不时之需，不能只满足于解决经常遇到的问题；③要学点哲学，用唯物辨证的观点进行思维。三者缺一不可，而第一条是根本，没有第一条可能难于进行正确的思维，即使分析对了，结论正确，在处境困难的时候可能也不敢担当风险。
我这几十年来遇到过不少困难的情况，用今天的条件或对事物的理解来看，某些情况根本谈不上“困难”，不过在当时的历史条件下却也要费一翻思索。现在回顾当时的临床思维过程，多少感到几分欣慰，因为它挽救了病人。回味一下，不一定有启示，至少不会妨害别人。“回首向来萧瑟处，归去，也无风雨也无晴。”
一些学生在毕业时请我给他们写赠言，我往往写下十六个字，即“医乃仁术，好自为之；医乃科学，善自攀登。”因为这十六个字也是我的座右铭，是我几十年来的追求。通常人们只对可以信赖的人委以重托或重任，而病人委托给医师的却是他的生命安危和健康，也可以说还有他的家庭幸福。这种信任是无与伦比的，是不应该辜负的。“仁者爱人”，应该爱病人。只要认真考虑病人的委托和信任，医师就会感受到自己肩上担子的份量，能不“好自为之”？我觉得医师应该有使命感和高度的责任感。我从进湘雅校园的第一天起，张孝骞老校长就教导我们要“如临深渊，如履薄冰”，他自己就是这样作的。所以我总是兢兢业业，未敢少懈。因为“人命关天”，更何况病人的情况千差万别，即使是同一病种也不可能完全一样。尤其是作为麻醉医师，病人的情况变化只在瞬息之间，任何松懈、疏忽都是危险的。我想这就是我们进行临床思维的基本条件或基础。这样，我们就必须认真分析、考虑，特别是对一些复杂的情况去权衡利弊，考虑如何对病人最为有利，帮助我们下决心。从大道理上讲，医师的职责是治病救人，但有时医师也面临着敢不敢、愿不愿为病人冒风险的问题。当然，目前有些不应成为医疗纠纷的事也成了医疗纠纷，社会上甚至出现了“医闹”这种“行业”，医护人员的人身安全有时也得不到保证，医疗行业似乎成了社会矛盾的焦点，“众矢之的”，使医师们缩手缩脚，最终是不利于病人。我觉得这是另一个问题，我相信可以逐步得到解决，它不应阻碍医师为了病人的利益而冒必要的风险。麻醉本身就是一种高风险的工作，没有风险是不可能的。有时候冒一点风险病人就可得到救治，否则就是另一种结局。譬如，对于某些病人的手术，多数人说：“不能做”，某些大医院说“不能做”，按照书本你可以不做，甚至权威人士反对做，你不做没有人指责你，但从病人考虑，你认为经过精心准备创造条件可以做，遇到这种情况，每一次都是一种考验。成功了别人会说你“逞能”、“想出风头”，失败了自然不堪设想。特别是在“文革”时期，弄不好就是“反革命”、“阶级报复”。我多次遇到这种情况，但想到医师的职责，我还是战胜了自我，不考虑“明哲保身”。我这样做并不是蛮干，而是经过深思熟虑，分析有利、不利因素，考虑自身能力和条件，觉得有较大把握去冒这个风险，最后获得了成功，维护了病人的利益。这种例子很多，俯拾即是。
例一，有一位省军区司令员级的离休老干部，有冠心病，经常发作心绞痛，还有一些其他并存症。因为部分肠梗阻住某部队医院，住院期间出现了完全性肠梗阻的情况，召集了长沙市很多外科专家去会诊，一讨论就是4个多小时得不出结论。当时正是“文革”时期，我是属于“黑”的一类，本来是不能参加这种会诊的，但有人提出要我去一下，经过批准我奉召前去。一了解原来是水、电解质、酸碱平衡严重紊乱（当时没有适时监测的仪器），病人心电图呈现严重心肌缺血的表现，外科医师们觉得太危险，不敢手术，要求纠正水、电解质、酸碱失衡，待心脏情况改善后才能手术。这种要求当然不能说是不合理。我一边协助处理病人，加紧作术前准备，一边参加讨论。我发现病人已有肠绞窄的表现，我抓住这点请他们权衡一下。我说病人已连续7天每天只输液400ml，要想短时间内彻底纠正水、电解质、酸碱失衡是不可能的，肠梗阻、肠绞窄不解决，心脏情况也难以改善，全身情况只会更坏，等下去难保不出现肠穿孔，那时可能更为棘手。如果注意监测，加强处理，及早手术可能还有希望，所以我力主尽快手术。由于病人职位高、病情严重，又处于特殊时期，所以又争论了5个多小时，最后同意手术。但又问我有多大把握，我说情况是明摆着的，我只能尽最大努力，需要手术者密切配合，但不做手术是没有希望的。在得到有关负责人的理解和首肯后，开始了麻醉和手术。剖开腹腔发现小肠已坏死2尺多，几近穿孔，外科医师们这才庆幸赶在穿孔前作了手术。该病人安全地度过了手术关，“柳暗花明又一村”。
例二，也是在“文革”期间，有一位妊高症伴有心力衰竭的病人，经一位内科医师会诊后不同意在心衰得到控制前终止妊娠。在使用洋地黄化剂量的毛花苷丙（西地兰）及硫酸镁后病人情况仍不断恶化，当时也没有可供静脉使用的减轻心脏前、后负荷的药物，病房医师非常着急。因为这位会诊医师是军代表夫人，病房医师不敢再找她，而麻醉科的会诊医师又同意军代表夫人的意见，所以病房医师偷偷来与我商量，我觉得应该尽快终止妊娠，否则心衰控制不了。如果放在今天，这本来是很容易处理的事情，一般都知道可以选用硬膜外麻醉。但在当时，硬膜外麻醉能否用于心衰尚无报道，在湖南也无人这样用过，对国外情况更是一无所知，不过从其作用机理上我觉得是可以用的，小剂量应该是安全的。我建议病房医师再找一位也不“红”的心内科高级医师一起商量一下，大家一致同意手术。病房医师再通过麻醉科“勤务组”负责人，同意由我做这台手术的麻醉。在将病人送往手术室的过程中，不知怎么军代表夫人得到消息，守在手术室门口对我大骂，说我违反原则（指心衰病人禁忌手术）、草菅人命，如果有问题，我是罪上加罪。我说请你在手术室门口等消息，我不会跑的。结果作了小剂量连续硬膜外阻滞后，由于减轻了后负荷和前负荷，肺部罗音开始减少，等到手术结束肺部湿罗音已经消失，情况明显好转。等到我送病人回病室时，那位夫人仍守在手术室门口，她检查了病人后对我说：“今天算你走运。”为了病人我算是又过了一关，不过前贤有言：“咬定青山不放松”，“任尔东西南北风。”
例三：有一位巨型前列腺肿大的病人，心功能Ⅲ～Ⅳ级，呼吸功能也差。病人是老干部，曾去过上海、北京以及本省其他大医院就诊，都认为他不能耐受手术，拒绝为其手术治疗。在当时的历史条件下还没有出现经尿道电切或汽化之类的手术。但病人求治心切，把情况反映到了省委。省委有关部门指定我和我院一位泌尿外科医师参加会诊并为其施行麻醉和手术。当时病人住在某职工医院，我们会诊后感到风险很大，把情况向有关领导如实作了汇报，但仍要求我们设法手术。该院条件实在很差，我们希望转到我们医院手术，但遭到病人的拒绝。他认为大医院是“一伙”的，转院后又会拒绝为他手术，另外他觉得职工医院对他的生活照顾得特别好。不得已，我们只好在职工医院进行术前准备，并交待注意事项。临手术那天，我发现医院又从某疗养院请来了两位心血管内科主任医师“保驾”。这一下我感到情况变复杂了，增加了处理上的困难。我和我院的泌尿外科大夫相知已久，彼此默契，而这两位医师我还从未合作过。我也知道，在某些方面内科和麻醉科或外科的观点是不完全一致的。如果在处理上出现意见分岐，情况就很严重，会对病人造成不利影响。在匆忙和泌尿科医师交换意见后，我只好把一切担子担在自己肩上，把丑话说在前面。我说非常欢迎两位来指导麻醉中的处理，不过我今天负责本台手术的麻醉，对病人的安危我负有主要的责任。术中病人情况的变化是很快的，紧急时我可能来不及和大家商量，要先进行处理。过后再向大家陈述。这点我非常抱歉，也希望能得到谅解。如果情况允许，我一定先和大家商量再进行处理。他们表示同意，术中果然出现了一些不一致。例如，由于前列腺很大（鹅蛋大小），剥离时出血较猛，血压下降，我请护士加快挤血（当时没有加压输血的装置），他们就说从内科的观点对心功能不好的病人输血不能超过每分钟20滴，我只好解释说现在是血容量明显不足，加快输血不会加重心脏负担，何况又加用低浓度多巴胺滴注支持心脏。又如血源跟不上时，我用了7.5%的氯化钠（那时该种浓度的氯化钠在国内刚开始应用），他们又提出浓度过高，最多不要超过3%。我只好又从高渗氯化钠用于容量复苏的机理作一番解释。最终病人安全地回到了病房。我感到学科之间的磨合、共识实在很重要，在任何医院都是这样。要真正做到“我中有你，你中有我”还需要一定的时间。
从医德来看，有很多要求，但我认为最根本、最重要的是千方百计提高医疗质量，尽心尽力为病人解除疾苦。这就需要“善自攀登”，有为病人解除疾病痛苦的实力和能力。也只有这样我们才能进行正确的临床思维。因为思维是以知识和经验为基础的，应该是科学的，不是胡思乱想，闭门造车。“善自攀登”是说要有正确的方法。学问浩如烟海，而人的精力有限，不可能普遍涉猎，这就需要有选择、有目的，为“学以致用”而学习。对那些“致用”所需的东西要用心去记、去理解、去融会贯通，要下功夫。所谓“书山有路勤为径，学海无涯苦作舟”，天才也离不开99%的勤奋。“学如逆水行舟，不进则退。”老本是吃不了几天的。知识更新很快，不学就要掉队，“高枕岂无忧”。我们应该清醒地看到自己的不足，总是设法去弥补自己的不足，加以改进。有人说人与猴子的区别是人知道自己不知道什么，而猴子不知道自己不知道什么，人应该比猴子高明。有些有用的知识一时用不上也没有关系，把它储备在那里，说不定什么时候就用上了，我就遇到过这样一件事情。
例四，上世纪七十年代初氯胺酮刚刚进入我国，在看文献时我看到了氯胺酮引起一过性失明的第一例个案报道。当时其他文献都未提到这个问题，我把它记住了以备不时之需。说也凑巧，大约两个星期后病房派人喊我去，说麻醉科把病儿眼睛弄瞎了，病儿很紧张，说：“我看不见了”，家属则大吵大闹。我因为看过那篇文章，成竹在胸。到病房后我安慰他们，说这是氯胺酮的罕见的副作用，等一会儿会好的。家属根本不相信，说“你别想走，如果不好我饶不了你们。”我说你放心，我在这里等着，半小时左右肯定会好的。大约过了20分钟，小孩说：“妈妈，我看见你了”重见光明。如果我没有看过这篇文章或者看了未往心里记，可能我也会紧张一番，瞎折腾一番。关于地西泮（安定）引起高敏反应的报道也是一样，提高了我们对地西泮的认识与警惕，我们遇到几例这种情况都化险为夷。有的地方未注意到这种可能，就酿成悲剧。这种悲剧甚至发生在医务人员身上。各种药物都可能引起严重的或罕见的不良反应，如果我们平时注意储备相关的知识，不以了解如何应用某种药物为满足，在遇到严重的不良反应时就不至于手忙脚乱。
知识的价值在于运用，更在于经过思考结合实际灵活地运用。基本的原则需要遵循，但千万不能把书本知识奉为教条。“尽信书则不如无书。”我们应该成为知识的的主人，而不应该成为只会引经据典的书本的奴隶。麻醉医师应该重视对相关知识特别是基础知识（如生理、药理、病理生理等）的掌握，这样才有可能灵活应用，也可以举几个例子。
例五，严重支气管痉挛的处理有一定难度。它与一般支气管痉挛不同，可以听不到哮鸣音，而气道阻力很大，几乎没有气体交换。一般见于气道反应性很高的病人，多为气道的刺激所引起，在我们的若干例这类病人中有1例多半为手术刺激了迷走神经背核所致。对这类病人一般解痉措施无效，即使采用β2-受体激动药喷雾剂或与激素混合的喷雾剂，也因为药物大量附着在气管导管壁上，难于掌握有效的剂量而效果很差或无效。病人往往SpO2或SaO2急剧下降，情况危急。我们考虑到异丙肾上腺素的β1-和β2-受体激动作用，如果我们能阻滞或部分减弱其β1-受体激动作用，只发挥其β2-受体激动作用，利用其可控性和快速有效性，我们就有可能控制严重支气管痉挛而不引起心动过速。所以我们对这类病人先用短效、速效的选择性β1-受体阻滞药静脉给药使部分β1-受体阻滞，然后静脉泵注低浓度的异丙肾上腺素[一般≤5ng/（kg•min）]，结果取得了非常好的效果。现在这个方法成了我们处理这类情况的王牌，当然不宜滥用。
例六，在我院成立术后ICU之初，我们抢救了一例肥厚性心肌病梗阻型而心搏骤停的病人。一则病人是本院医师，其心搏骤停发生在工作岗位上，院领导和群众都非常重视；二则在当时（1991年）院领导对我们还没有信心，所以还是按老办法组织了抢救小组。有一天病人心脏情况出现恶化，ST段压低＞3mm，T波倒置，心率开始减慢。心内科医师用了一些支持心脏的药物，没有效果。我提议静脉滴注硝酸甘油，内科医师们异口同声地反对，说教科书上明确指出不能用，是禁忌证，并说这是常识问题。我说，我看到一些文献报道硝酸甘油引起不良后果的其剂量、浓度都是偏大的，如果动脉压不下降不至于出现书上所讲的禁忌情况，如果我们能做到利用其减轻前负荷的作用使LVEDP（左室舒张末压）降低，而动脉压不下降，冠状动脉的灌注可以改善，心内膜下缺血也可以改善，我相信对病人心脏会有好处。何况现在又没有别的好办法，β-受体阻滞药也不能用，我们可以采用“滴定”的方法，并在心电图等的动态监测下用药，何妨一试。不好的话，立刻停药就是。后来大家达成一致，开始静脉滴注硝酸甘油，数分钟后ST-T开始好转，在半小时内恢复到恶化前的情况，T波重新直立，ST段回复到原位。有人说：“原来硝酸甘油可以这样用的”。这件事使我更体会到应该怎样读书。
例七，有一位心脏病人，患风湿性主动脉瓣关闭不全和二尖瓣关闭不全。由于他一直不愿意接受心脏手术，长期用药物治疗，后来出现心力衰竭，一直靠强心药维持，已20多年未工作。目前心胸比例＞0.7，每日均需服用地高辛等药，勉强维持轻微活动。因为前列腺肥大，数次发生尿路梗阻尿潴留，每次发作均造成心脏情况恶化。所以家属和病人坚决要求施行前列腺手术，希望能延长寿命。该病人曾咨询过外省许多大医院和长沙市的部分大医院都不同意手术，认为风险太大。而他们夫妻也均不愿姑息性治疗，或接受某些新的治疗手段。在我们医院住院期间，病室主管医师及一些教授均反对手术，内科会诊医师及一些教授也都一致反对手术，个别的说这已是终末期心脏。但病人及其家属一再要求手术，于是皮球踢到了我这里。我考虑，根据关闭不全的病理生理，如果我们能适当减轻病人的后负荷，维持心率稍快或不过缓，使返流减少，减轻心脏负担，麻醉应是可以过关的。只要术中没有急性大失血，估计可以闯过去，不一定是绝对禁忌手术的。但我必须争取支持，取得共识，摆脱孤立状态。我建议再举行一次会诊，说明我的考虑。这次得到一位心内科老教授的支持，一位泌尿科教授表示愿意主刀，术中尽量少失血。这样在连我在内三票同意下大家未再坚持反对。随即开始了紧张的术前准备，进行心脏支持。说服病人克服紧张情绪，接受硬膜外麻醉（当时还没有腰-硬联合麻醉）以减轻后负荷。术中采用低浓度异丙肾上腺素泵注以保持心率。术中发现只要心率＜60次/min即出现心脏负荷过重，ST-T改变，如心率维持在70次/min以上则心电图正常。术中经过顺利。术后在ICU监测治疗了几天，以后恢复很好，病人及家属很满意。不过当时我的压力是够大的，万一失败，舆论可能会把我淹死。事隔数月之后还有一位老教授说我过于冒险。
例八，关于洋地黄类药物与钙剂，过去的教科书或专著都指出不能同时应用，用了洋地黄类药的人不能用钙，已用了钙剂的病人不宜用洋地黄类药物。我们觉得这种说法太绝对化。比较客观的书籍只是指出高钙血症易诱发强心甙类药出现毒性反应。如果病人确有某种原因所致低钙血症，即使病人原已用过了强心甙类药，审慎地在监测下缓慢使用钙剂应是可以的；如果病人原已使用钙剂，现在确有应用强心甙的指征，在监测下使用小量的强心甙类药，只是作用强一些，当不致发生中毒反应。我们一直按照这一原则处理，没有发生什么问题。有一些人和我们争论，我们告诉他事实证明这样是可行的。对一些问题不能片面理解。
唯物辨证的观点既是世界观，也是方法论。前面说过，临床思维要以对病人负责和知识、经验作为基础，但有了一定的知识不等于就有了一定的能力。如果对于知识不认真实践，不在实践中再认识提高，不善于运用，就谈不上“知识就是力量”，这种知识就没有力量或等于没有。我体会没有唯物辨证的观点是很难正确运用知识的，也很难有切合实际的临床思维。
学习唯物辨证法，勤于思考，善于思考，做对所从事的事业的“有心人”，就有可能“机遇偏爱有准备的头脑”。
用唯物辨证的观点来进行临床思维，我体会有以下几方面：
1．要贯彻“预防是最好的治疗”的原则 就是说要防范于未然，及早发现，及早诊断，及早治疗或处理。不要让我们希望避免的东西成为矛盾的主要方面。忠义有“治未病”，也是这个道理，要做到这一点就需要了解病人的变化和变化的趋势。现在有先进的监测仪器，可以连续、动态地监测病人的变化趋势和瞬时变化，但我们不应忘记“最好的监测设备也不能完全代替负责任的有经验的医护人员对病人的密切观察”。更何况有时仪器还会失灵或出现故障。
有的人总强调要出现“典型”的临床表现才能下诊断，处理才有依据，他们不愿意抓住苗头或分析原因、趋势进行处理，往往等到他们认为可以确诊了，但为时已晚，抢救起来非常困难。我在外出参加会诊或抢救时常常在这方面感到遗憾。
例九，我记得在我们ICU建立后不久（1991），收了一位本院患急性胰腺炎的职工，外科采用非手术疗法。在治疗过程中病人觉得心悸、胸闷，心率很快，一般在120～140次/min，轻轻动一下腿，心率可增加20～30次/min，有时还有房性早搏。当时外科医师为了慎重请了心内科总住院医师会诊，会诊意见是血容量不足，应该补充血容量。当然胰腺炎病人易出现血容量不足，特别是在渗出多的情况下，但这例病人已治疗了一段时间，治疗过程中充分注意了观察腹部情况，容量补充及相应的监测。要区分当时有无血容量不足其实是很容易的。我问这位会诊医师为什么不考虑心肌炎，他说不典型，还未出现心脏扩大，无心音变化，也没有心力衰竭。会诊医师走后，外科医师说是不是再请教授会诊。我说我认为是心肌炎，如果你不相信，我可以理解，可以再请会诊。后来由我们按心肌炎治疗，心肌情况逐渐好转，病人康复出院。
例十，羊水栓塞是产科手术中可以遇到的危险并发症，处理及时可以化险为夷，否则可能出现悲惨结局。在这方面我们曾经有过一次痛苦的经历，有一位产妇，麻醉医师根据手术进程及临床表现提醒术者可能出现了羊水栓塞，建议要进行处理。可术者认为症状不典型，无确诊依据，不相信，强调现在不能确诊。等回到病房认为是羊水栓塞时，已经出现了DIC和继发性纤溶，情况变得很严重。此后我们取得了共识，只要临床经过和临床表现支持羊水栓塞的诊断或在排除其他可能而高度怀疑羊水栓塞时，我们就及时给予处理，产妇都健康出院。其实我们的处理也很简单，不外乎小剂量肝素和适量肾上腺糖皮质激素，个别有急性肺损伤（ALI）或早期ARDS表现的到ICU监测治疗一段时间。我参加过几例院外羊水栓塞病人的最后阶段的抢救，都是考虑这一诊断太晚，过于希望靠检测出血中羊水细胞来确诊，最后都是多器官功能衰竭。
“预防是最好的治疗”的原则还应该贯彻于医疗的全过程。任何环节的疏忽或责任心不强，或者由于技术上的原因处理不当，都可能给以后的治疗带来困难。例如纠正了休克却造成了高钠血症、高渗血症。又如对全麻气管内插管的病人不注意麻醉维持的原则，不掌握好苏醒与拔除气管内导管的标准，过早送回病室，导致缺氧、呼吸心跳停止。这种惨痛的教训在某些单位并非罕见。
2．要有整体观点 应该考虑全局，不要“只见树木，不见森林”，或者“攻其一点，不及其余”，产生片面性。
病人是一个整体。但有的医师往往是“见病不见人”，只注意自己单个专科的情况，对其他很少关心。所以才出现一些等到麻醉医师术前检诊病人时才发现病人有高血压、冠心病、糖尿病或者有某种药物过敏史等等情况。有的医师连病人正在自行服用某些心血管药物都不知道。这样当然不可能有良好的术前准备。如果麻醉医师也是一样，那就凑到一起了。遗憾的是有的地方麻醉医师提出了意见，术者却坚持“不了解、不准备”也可以手术。
病人的各脏器功能之间在正常情况下是协调一致的，我们在处理时就要注意不破坏它们之间的平衡和均势。例如，某病人需要较大量的输液治疗，我们就应该考虑病人的心、肺功能而后制订方案，不要造成病人心、肺负担过重或承受不了。又如病人需快速输注甘露醇以降低颅内压，输注的速度和量就应该在病人心功能允许的范围内。
例十一，机械通气是临床麻醉或ICU常用的治疗手段，它可以“治病”，但有的人却忽略了它也可以“致病”，使用不当就可能出毛病或导致严重后果。例如有的单位就因为未注意到回路中管道漏气而造成病人严重缺氧。在有的医院中因为通气量过大造成肺泡气压伤而致双侧张力性气胸和严重皮下气肿。事实上现在对急性肺损伤的认识比以前清楚，都不主张用大通气量，无论对ARDS的治疗或对正常肺通气都是如此。
例十二，某医院，对疑有冠心病的病人于麻醉期间施行机械通气，发现病人心电图ST段压低，T波由直立变为低平、倒置，心率减慢。用阿托品静脉注射0.5mg、1mg、2mg……均无效，最后心搏停止，药物复苏也无效。后来发现潮气量（每次通气量）和每分通气量按体重计算都太大，这就可以解释清楚了。其实道理很简单，通气量过大使PaCO2下降，低二氧化碳血症使冠状动脉痉挛，导致严重心肌缺血。这就是说处理肺部通气影响了心脏，破坏了器官之间的协调。我在我们医院有一次也观察到类似情况。有一天我正在手术室内，一位医师喊我去看心电图，她说突然T波高尖，似乎没有理由出现高钾血症。我了解情况之后告诉她这是缺血性心电图，让她减低通气量，几分钟后T波恢复至原来的情况。
例十三，某地，一位50岁左右的脑外伤病人，脑外科医师给病人作了开颅硬膜外血肿清除术。术后发现病人颅内仍有出血和血肿压迫，不得已又再次开颅清除血肿和止血，术者在彻底止血后关颅。在“二进宫”后病人仍有颅内出血表现，在经CT检查后，被迫又进行了第三次手术。在术后的观察中发现病人颅内仍在继续出血且量较大，这时术者想起可能凝血机制有问题，在向家属追询病史中了解到病人已连续服用小剂量阿司匹林近两年，每日100mg，所以给病人输注了新鲜血小板并第四次开颅止血。这个例子说明只注意脑外伤的情况而忽略其他是非常危险的。现在应用抗凝“活血”药物的人很多，除阿司匹林外，还有银杏制剂、人参等，不可不慎。此外，还应注意有些病人是术后长期用华法林抗凝的。
3．要注意抓主要矛盾 在抓主要矛盾的同时不应忽略次要的矛盾。在一定条件下矛盾是可以转化的。疾病有原发的原因，有继发的病理生理改变。在对危重病的处理中，对继发性病理生理改变的处理、对脏器功能的支持为对原发病的治疗赢得了时间，创造了条件。但如果忽略了对原发病的有效处理，尽管一开始抓住了主要矛盾，但对脏器功能的支持不可能达到预期效果，最终可能以失败告终。这就是说对原发病的治疗使对脏器功能的支持有可能达到预期效果。
在我们的医疗实践中，自觉地或不自觉地都在运用这条规律，凡是成功的就一定是符合辨证法则的。
例十四，在“文化大革命”期间，某单位的职工医院中一位产妇分娩后阴道出血不止，用子宫收缩药后出血仍无减少的迹象。该院医师认为是子宫收缩乏力，于是剖腹作了子宫次全切除术。手术后阴道出血依旧，又再开腹检查，未发现手术部位止血不彻底之处。就请我院妇产科医师去会诊。他们去后发现产妇已处于休克，出血原因暂难确定，建议把我找去。我去后有人提出是不是DIC，那时湖南的医务界很多人对DIC还不熟悉，各医院临床上也未建立规范的检测方法。有一个实验室可以做有关的化验检查，但这个实验室被某“战斗队”（文化革命中的群众组织）把持着，拒绝进行有关检查。我根据该院的条件做了血小板计数和玻璃试管法凝血时间检查，根据检查结果否定了当时存在DIC，认为是失血性休克。这时失血性休克成了主要矛盾。经过快速输血、输液（当时没有成份输血）后，血压恢复正常，一般情况好转，但阴道出血量增大且颜色鲜红，表明有活动性出血。我建议他们抓住时机赶快进行阴道检查，找出出血部位。发现是宫颈管严重撕裂伤出血。此时由于血源跟不上，再度血压下降、休克。只好用填塞子宫用的长纱布条填塞阴道，匆匆结束检查，但总算找到了出血原因。据说胎儿比较大，重十斤，又系产妇用力突然娩出，因而造成产道裂伤。在继续处理休克并等待血源过程中发现阴道流出的血不凝固。只好再用“土办法”来检测。这时再测血小板计数只有3万/mm3，抽了一管静脉血置放在试管架上，半小时还未出现凝血块，又过了十几分钟可看见少量凝血块，但轻轻一摇又全散掉了。当时只能凭藉这种简单的方法判断病人已因较长时间休克出现了DIC和继发性纤溶。这时主要矛盾就变成了DIC和继发纤溶，但要处理却颇费周折。首先是一些医生反对用肝素。确实文献提到在有手术创口的病人使用肝素是相对禁忌。但这个病人不制止其DIC的进程是没有希望的，而她的DIC是失血性休克引起，出血部位不在体腔内部，这个原发因素比较好处理。所以经过层层上报，最后由后勤党委书记（一位将军）和我们一起讨论。在听了我们的分析后，他拍板决定用肝素，并表示一切担子由他来担。在文化大革命的条件下能遇到这样的领导，确实是这位产妇的幸运。于是我们在使用肝素的条件下，输新鲜血和补充纤维蛋白原，使用抗纤溶药物，继续纠正休克，改善肾脏功能，维持内环境稳定……。我整整守了病人一夜，随时调整治疗措施。到次日早晨病人情况已比较稳定。解决出血问题又成了主要矛盾。这时我与我院的医师商量必须抓紧进行手术，解决出血问题。大家统一了看法认为必须冒这个险，否则病人是活不下去的。由于我们不能“喧宾夺主”地决定在这种情况下手术，建议医院邀请本市的妇产科医师大会诊。另一方面我们积极作手术的准备。这次会诊可热闹了，特别是戴红领章的医师指责最为严重，说我不懂装懂，在这种情况下手术是拿病人作试验。我没有办法只好搬出比她大得多的将军来，说是他批准用肝素的，有意见可向他提。这下才镇住了会场。但他们不同意彻底的手术，说最多只能作髂内动脉结扎。有了这一允诺我们也就高兴了，因为上了手术台就由不得他们了（他们不进来监督，因为我院的妇产科医师不是我这样可以任意宰割的黑鬼），我偷偷地跟我们的妇产科医师说只要允许我们动手，按我们讨论的计划作。当时连作ACT的条件都没有，我只能按估算中和肝素，在中和肝素后进行了24小时内的第三次手术，按子宫全切除术摘除了撕裂的宫颈管。在彻底止血后，很快恢复了血容量，病人情况稳定，出现一个皆大欢喜的场面。以后这个病人完全康复，恢复了工作。这种因地制宜的科学方法后来又移植到了其他边远的地方。
例十五，我们ICU曾收治一个年青女学生。因为原因不明的高热、突发心衰肺水肿、低氧血症、神志不清等在某院控制不了，认为已无望后抱着一试的心情转入我院ICU。关于发病原因虽然有所考虑，但一时还查不清。不过ICU医师发现病人有严重的低钙血症，尽管对低钙血症的原因暂难肯定（需要作一些相关的检查），他们把低钙血症作为主要矛盾，用补钙、补镁等结合其他对症治疗，病人很快好转，神志清楚，呼吸循环情况良好，自己进食，不久回家疗养。我想，这个例子也可以说明如何抓主要矛盾。
例十六，某厂一位技术员，中年，平素身体很好，但在过度劳累或紧张时，往往出现胸闷不适，在当地心电图检查发现为心肌梗死样心电图，平复后复查心电图又为正常。再次发作时心电图又表现为心肌梗死样图形。以后在我院作DSA检查，证实为“心肌桥综合征”，血管内壁光滑无梗塞。以后这个病人在某院行非心脏手术，该院麻醉科医师向我咨询麻醉注意事项，我以前也未处理过这种病人，不过我认为病人主要是因为心肌收缩过强时压迫冠状动脉引发症状，可以适当减弱心肌收缩力来解决，于是建议他们术前使用β-受体阻滞药（倍他乐克），并建议让这个病人术后长期服用小剂量倍他乐克，以后这个病人顺利地进行了手术。这也可以说是抓主要矛盾吧！
4．要注意从现象中去探索本质 即透过现象看本质，疾病的表现总是各式各样的，但症状不一定典型，特别是有并存症的时候情况就更为复杂，就需要我们仔细去观察、鉴别，找出本质的东西。
例十七，大概是上世纪70年代末，有一位学生上午未去上课，到第二节课后同学们到寝室发现他昏迷不醒，心率快，呼吸较浅，面色偏红。同学们马上把他抬送到急诊室抢救，随即转入内科病室，并报告了学院院长。内科先试着按巴比妥类药中毒治疗，病人情况无好转，也未查到巴比妥类中毒的证据。在其宿舍内也未找到任何线索。后来学院院长指名要我去看看是什么中毒，那时没有毒物检测手段，原来研究毒理的人在文化大革命中也早不知“整”到哪里去了，我心里想我可没那么大本事，一眼能看出是什么中毒，只好先看看再说。在仔细检查病人后发现病人骶部受压部位有一个隆起高出于皮肤水平的肿块，直径约10cm+，淡红，质较硬，边界清楚。学院院长问要不要穿刺一下看看是什么东西，我说用不着，我看这是药物性包块。倒是这个包块提供了透过现象看本质的线索。我想学生一般只能通过保健部门得到普通药品，而药物包块常见于颠茄类抗胆碱药或酚噻嗪类药。病人瞳孔不大，我估计很可能是氯丙嗪一类药中毒。当时没有特殊的拮抗剂，更没有血浆置换之类的手段，我想到毒扁豆碱可用作通用拮抗剂，所以建议用毒扁豆碱一试，并且到外院弄来了毒扁豆碱（中麻苏醒剂）帮助内科医师一起治疗、观察。毒扁豆碱的治疗效果非常好，病人苏醒后承认吃了40片50mg/片的氯丙嗪，还有40片眠尔通。不过他说是因为睡不着，一次服得太多。以后我还用毒扁豆碱治疗过一个类似的病例。那时文献上还没有有关的报道，我觉得报道一下对基层医师可能有助。不过很遗憾，由于外界的某种原因这个想法未能实现。
例十八，有一个女病人，爱人是厅级干部，自己也是个退休的处级干部。因为有慢性胆囊炎，常有急性发作。后来下决心要手术，住进了某大医院。经过术前准备进手术室后作了连续硬膜外穿刺，置管平卧后发现心率降至40+次/min，一般剂量的阿托品静脉注射不能增快心率，于是经过一番紧张的处理，待心率平稳后送回病室。随即进行了窦房结功能检查，未发现异常。在距第一次进手术室约一周后病人再次进入手术室准备手术，但入室后很快又出现心动过缓，又经过一番处理。因此该院不敢为病人再考虑手术治疗，动员病人出了院。出院后病人又有一次较轻微的胆囊炎急性发作，又引起她要求手术的强烈愿望，但原来她就医的医院不收她。原医院麻醉科某医师同情她，介绍她来找我。我仔细看完病历，了解情况后，思索着心率减慢的原因，在排除诸多因素后，我请病人如实告诉我是否每次进手术室都很紧张。她说：“我是一个老干部，应该表现得不紧张，我表面上不紧张，实际上很紧张，术前两三晚我都睡不着”。我告诉她不要紧张，可以住院手术，我会通知那边医师，到时我会来参加麻醉，请她放心。我考虑，一般紧张时儿茶酚胺分泌增加，必率增快，而她是心率减慢。在应激时前列腺素也增加，前列环素/血栓素比例失调，血栓素增加明显，此外血管内皮素也可能增加。这些可导致冠状动脉供血不足，除心肌缺血外也可引起窦房结供血不足，我想她的心动过缓多半是这个原因。精神紧张不一定只是表现为心率增快。我又想起做学生时老师讲过的一个例子，有一次教授带着一群学生查房，学生在一个病人床旁问老师这个病人的手术切口做在那里，教授掀开病人的衣服，用手指在病人腹部划了一下说，切口就做在这里，再回过头一看，病人神色大变，出现了心搏骤停，人真是可以被吓死的！所以对这个病人的术前准备除了加用苯二氮卓类药外，还服用三天布洛芬缓释剂（芬必得）以抑制前列腺素的合成。手术则在静-吸复合麻醉下进行。诱导、维持都很顺利，病人安全出院。
例十九，后来我们又遇到一例类似情况。病人是用颈丛阻滞作甲状腺手术，摆体位时发现心率很缓慢，当日未作手术。在科室讨论中排除了局麻药毒性反应、过敏反应、体位改变压迫颈动脉窦等因素，认为这是紧张所致，以后用全麻顺利进行了手术。
例二十，某天，外科医师在未事先通知的情况下匆匆忙忙将一个病人送到ICU，当时病人已昏迷，呼吸也不好。据介绍是重症急性胰腺炎，估计已有胰腺炎性脑病，病人进入外科病室只有8小时，进病室时还是清醒的。ICU的医师立即给予呼吸支持，并按胰腺炎非手术治疗给予积极处理，并探究病人昏迷的原因，他们觉得病人的昏迷不象胰腺炎性脑病，因为从腹部体征，化验结果等都不太支持。当即作了快速血糖检查，发现血糖值很高，再查酮体、血气，证实为酮症酸中毒，这一下找到了问题所在。照此处理，病人很快清醒，胰腺炎也得到控制，病人痊愈出院。一场潜在的医疗纠纷也化解于无形。
5．处理好普遍性与特殊性的关系 普遍性是寓于特殊性之中的，没有特殊性也就无所谓普遍性。病人情况不同，在处理上一定要区别对待。我们强调用药要个体化，对危重病人最好用“滴定”的方法给药。书上介绍的剂量适合于大多数病人，因其只是统计出来的均数，并不适合于每个病人。而且病人在接受药物时还可能存在着各种影响药效、药代的情况。无论采取 措施也好，用药也好，都不能过与不及。譬如，作硬膜外麻醉时病人血压下降，使用麻黄碱来控制血压无疑是正确的，但问题是如何用。某医院一位医师一下子从静脉推注20mg，结果造成高血压脑病昏迷、急性肺水肿，酿成一场医疗纠纷。他说我在一本专著上看到书上写的是可用15～25mg静脉注射，我还只用了20mg。不错，那本书上确实是这样写的。但他可能不知道，关于麻黄碱在成人的静脉给药量，有的书上写的是5～10mg，国外有的手册上写的也是5～10mg，我们也是这样用的。如果他有个体化用药的概念，有“滴定”用药的概念，可能不至于出这个问题。从这个病例我也感到现在写书的人很多，有办法的人出书也比较容易，写书可千万要慎重。
写到这里，我又不由地想起我们推行“小剂量硬膜外麻醉”的往事。我担任过多年省医疗事故鉴定委员会副主委和委员，碰到过许多所谓硬膜外麻醉“常规”剂量所引起的问题。在我们的医疗实践中，也发现除了病人情况不好（如衰弱、脱水、黄疸、高血压、营养不良等）和情况特殊（如老年、妊娠、腹内压较高等）者外，在一些看似健康的成人中做连续硬膜外麻醉时也往往只需很小的剂量。例如，1974年我作胃手术时，硬膜外麻醉的首次量就只5ml。那时我的身体条件不算很差，在“深挖洞”时我和工人们在连续6小时工作中要进尺一米，我还要挑120斤左右的担子运土。某院一位医师在他所在医院行腹部手术，作连续硬膜外麻醉，首次剂量13ml，因开腹时术者说腹肌太紧，又加了5ml，结果出现心搏骤停，经抢救恢复。后又转至我院手术，仍是做连续硬膜外麻醉，也是5ml解决了问题。那时试验剂量是5ml，往往一个试验剂量就达到了麻醉要求，甚至范围过宽，所以我们将试验剂量改为2～3ml，逐步发展了小剂量硬膜外麻醉的概念。当时北方所用剂量均较大，北方人体格一般比南方人高大、健壮，看来也顺理成章。现在我们医院需作小剂量的病人也少，似乎与营养改善有关。由于我们自己在医疗实践中的体会，也感到剂量过大的危害，故而总结了860+例希望发表与同道共享。在投稿中却很难被人接受，认为不是病人情况太差是不可能的，一定要我们按编辑部的意见修改。我们拒绝了，因为我们是实事求是的，我们并不主张一律用小剂量，而是该小即小，需大即大。几经周折，最后终于发表，事实上，这也是个普遍性与特殊性的关系问题。
6．权衡利弊、扬长避短、区别对待 事物总是一分为二的，每种治疗方法、麻醉方法、药物等等都是有其有利的一面，也有其不利或不良的一方面；各种方法、药物之间进行比较利弊各不相同。就一个病人本身来讲，有其对治疗，救治有利的因素，也有不利或危险的因素。作为医师，总是希望选择、采用对具体病人最有利的方法、药物，并充分调动病人本身的积极因素或有利因素，扬长避短，趋利避害。这就需要权衡利弊，作出决断。这种决断有时对病人是决定性的，需要一定的勇气才能作出决定。我前面讲过的那位肠梗阻的老干部是不是尽快手术，这是一种权衡。对那位主动脉瓣和二尖瓣关闭不全的病人，能否手术固然是一种权衡，但更重要的是从病人病理生理改变的诸多不利因素中看到有利之处并充分加以利用。在权衡利弊方面还应充分考虑客观的条件和自身的能力、经验。下面可以再举几个权衡利弊当机立断的例子。
例二十一，上世纪80年代初，有一位女病人，是本校教师，她爱人是外科专家。上世纪50年代初就因风湿性二尖瓣狭窄在北京接受过闭式二尖瓣交界分离术，以后又妊娠分娩一次，再因子宫方面的问题在上海作过子宫次全切除术。此次是因肠粘连梗阻发展到完全性梗阻需急症手术。术前病人已多年心脏奇大，每日均用地高辛控制慢性心衰。手术时我也去了他所住医院“保驾护航”。病人一进手术室就被发现已出现急性肺水肿，大家问怎么办，我紧张地权衡一下，决定立即用最快的速度施行硬膜外麻醉，一方面面罩给氧，静脉给予小量吗啡，平卧后给了1ml的试验剂量，几分钟后病人的呼吸逐渐平稳，病人自己也觉得舒服多了，又再给1ml，以后测得麻醉范围合适，开始手术。本次手术一共用局麻药3ml，术毕肺部罗音消失，度过了一次难关。
例二十二，1981年，一位巨大的肾上腺嗜铬细胞瘤病人。这位病人术前准备不够理想，原因是受到路经长沙的某专家的干扰，即在外周血管扩张不满意的情况下采用全血和胶体扩容，心率也未得到控制。该例在全麻诱导后发生了高血压危象，麻醉者按一般处理办法未能加以控制。后来有人喊我来过问一下，我来时发现收缩压在260mmHg以上，心率无法测准，只能从心电图屏幕上估算（当时没有监测仪），大约在250次/min左右。当时只好用硝普钠静脉滴注加用三通并经三通推注来控制血压，然后用心得安静脉推注来控制心率。在血压、心率已控制到基本稳定时，心得安累计已达30+毫克，硝普钠已用到100多毫克，每50mg硝普钠只能用半小时。当时应邀来的一些其他相关科医师都主张放弃手术，待以后再考虑。我说现在是手术最佳时机，先尽快结扎静脉，我们就易于控制病情，就有了主动。如果不手术，继续按这种速度用硝普钠，不可能再有手术的机会。外科医师同意我的意见。这例病人也因而康复出院。
例二十三，有一年春节大年初一，我突然接到医院通知，说江西萍乡某厂有一个病人需要抢救，来接人的汽车已经到了，医院派我和一位内科的主任前往。因为是大年初一，公路上没有什么车辆，收费站也无人收费，汽车开得很快，达到每小时160～170公里。汽车到达目的地后，该厂的领导们已经在焦急地等待了。因为病人是工伤事故，工厂效益又不好，工人情绪不稳定。能否抢救好这个病人，对工厂影响极大，这给了我们很大压力。经了解原来病人是因为叉车将其挤压在墙上导致内脏穿孔，已经进行了剖腹手术，发现是结肠穿孔和粪便性腹膜炎。我们检查病人时发现病人呼吸窘迫，呼吸频率达30+次/分，双肺有细湿罗音，已作了气管切开，血压也较低，外周循环很差。经过动脉血气分析，我们认为病人已出现了感染性休克和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。当地条件很差，没有合适的抗生素，于是赶快派车到我们医院购买“泰能”应用，并按感染性休克处理。但是对ARDS的处理却比较困难，因为该职工医院没有呼吸机，在萍乡也借不到呼吸机。于是我只好就地取材，利用普通的麻醉机来进行呼吸治疗。首先将原来气管切开用的细导管更换为截短了的带套囊的气管内导管，以便于与麻醉机衔接。又要教会当地医生如何用手控方式来进行“呼气末屏持”以产生“呼气末正压”，并告诉他们用T形管自制一个水压计来监测气道压力，以免“呼气末正压”过高。我整整陪了他们一晚，病人情况逐渐稳定，氧合改善。我们又观察了一天，认为情况比较乐观才回到长沙。以后这个病人康复了，还到长沙来过看过我们一次，表示感谢。这个例子说明在治疗病人时必须想方设法，因地制宜。
上面我写了关于临床思维的一些认识，举了一些例子，从今天日益丰富和不断进展的理论知识、先进的监测设备和治疗手段等等来看，不无“自惭形秽”或“坐井观天”之感，但这是我过去的“历史”，从历史的角度看，“一管之见”不无一得。或许在回味中仍有所启示。
前面提到我曾多年参与省医疗事故鉴定委员会的工作（在由省医学会接管该项工作前），我给自己规定了一条原则，即对病人及其家属负责，对医师及其单位负责。总而言之，就是对党对人民负责，做到公正而无偏颇。在这一段时期内，为了贯彻上述原则，对相关案例我花了大量的时间，有时甚至一个案例也需花掉个把星期。在我参与处理的案例中，涉及外科、妇产科、麻醉科和内科等几乎所有临床科室，从这些案例中,从麻醉的角度来说,我体会有以下几点需加特别注意。
1．必须严禁糊糊涂涂用药 有些病人就是因为只按说明书用药，而对药理学缺乏了解，更没有按个体化用药的概念，以致发生了严重问题，这种情况必须改变。
2．要加强呼吸管理 有不少问题都是出现在呼吸管理不当上，特别是使用肌松药不规范，使用拮抗药时机不当，未掌握好气管导管拔管标准，过早送回病室等。必须引起应有的注意。
3．必须坚守岗位 有些事件就是因为主麻较长时间离开岗位，而留下看管病人的医师缺乏判断处理的能力所致。这种教训是深刻的。
4．应该注意抗纤溶药物的合理使用 在我的记忆中，有1例是全无使用抗纤溶药的指征而盲目大量连续使用抗纤溶药，导致术后出现脊髓前动脉综合征。另一例是已有高凝的病理基础，而仍然使用了抗纤溶药，出现类似的情况，双下肢瘫痪。
5．必须重视术前评估与准备 有一些问题就是因为术前评估不当，准备不足引起的，其中有1例特别值得一提，病人术前已有格林巴利综合征的一些前驱症状，但麻醉者未予重视，仍然施行了麻醉和手术。术后出现了格林巴利综合征的典型症状，出现下肢瘫痪。后经确诊和康复，通过鉴定麻醉医师才得以免责。
（完）
