2025年7月19日下午2时至4时，由国家麻醉专业质控中心组织的2025年省级麻醉专业质控中心月调度会议（第二次）通过线上平台顺利召开。本次会议围绕临汾市插管相关不良事件的深入分析、不良事件上报制度优化经验的专题分享，以及天津、黑龙江、江西、广西、西藏五省（区、市）质控中心的阶段工作汇报展开，旨在进一步强化全国麻醉质量控制与安全管理体系。

会议伊始，山西麻醉质控中心主任王晓鹏教授通报了临汾市近期发生的气管插管不良事件，从人员资质、操作规范、术中监测等多维度剖析了事件根源。结合前期评估会结论，会议重申了严格资质审核、细化操作标准、强化可视化技术应用等改进措施，要求各级医疗机构以案为鉴，全面排查风险漏洞。

国家麻醉专业质控中心秘书张雪教授分享了不良事件管理的“协和经验”，针对当前上报中存在的数据质量参差、反馈机制滞后等问题，提出“闭环管理”模式：通过简化上报流程、建立多学科讨论制度、定期公示典型案例，推动数据驱动精准改进。与会专家一致认为，需加快推广该模式，实现“上报一例、警示一片”的实效。

五省（区、市）质控中心依次汇报上半年进展：天津市麻醉质控中心聚焦质量改进项目，计划下半年开展基层麻醉能力调研；黑龙江麻醉质控中心推进新版麻醉记录单应用，分娩镇痛率提升至62%，但收费政策瓶颈待突破；江西麻醉质控中心完成质控平台改版，实现与国家平台数据实时对接；广西麻醉质控中心在少数民族地区推广麻醉记录单，联合医保部门破解分娩镇痛收费难题；西藏麻醉质控中心提出高原地区设备维护、人员培训等特殊需求，获国家中心专项支持承诺。

会议最后由国家麻醉质控中心主任委员总结，明确几项重点任务：完成临汾事件整改回头看，组织全国插管操作规范飞行检查；启动不良事件上报制度试点评估，年底前实现省级中心全覆盖；继续新版麻醉记录单与分娩镇痛普及，西藏等偏远地区纳入重点帮扶。

湖南省麻醉质控中心主任郭曲练教授和秘书熊云川教授全程参与学习并开展交流。