2018年国家卫生健康委等七部委联合发布《关于印发加强和完善麻醉医疗服务意见的通知》（国卫医发[2018]21号），文件指出加强麻醉医师培养和队伍建设，优化麻醉专业技术人员结构，扩大麻醉服务领域，完善麻醉服务相关政策，保证麻醉医疗服务质量和安全，其后为了将服务意见的精神更好落地，先后制定了多个相关的配套文件如关于印发麻醉科医疗服务能力建设指南（试行）的通知》（国卫办医函〔2019〕884号）、《关于印发疼痛综合管理试点工作方案的通知》（国卫办医政函〔2022〕455号）、《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》（国卫办医函〔2018〕1009号〕，从多个维度上加速了服务意见的推进，系列文件的发布，充分体现了麻醉学科在当前的价格以及未来发展的美好前景。根据《湖南省省级医疗质量控制中心管理办法》和《湖南省全面提升医疗质量行动计划实施方案》，省卫健委要求加强医疗质量管理和控制体系建设，我市卫健委要求市麻醉质控中心加强对市县区已开展麻醉的医疗质量检查及业务指导，帮助提高医疗质量及规范化建设。我中心本次调研依据国家和地方的医疗质量管理规定及标准进行，将通过实地考察评估、查阅文件、面对面访谈等形式收集相关医疗记录、统计报表等资料，对相关医疗机构、医疗质量管理人员、临床医生、护士等相关人员的麻醉规范、指南、操作规程等进行全面细致的检查，以进一步规范医疗服务行为。

现将调研汇报如下

一、调研行程

本次调研按计划进行，行程及人员如下：

二、调研方式

1.现场查看：本次调研共分两组，每组4人，对两区一市八县共29家公立医院进行现场查看；查看范围涵盖手术室内/外麻醉场所、设备、麻醉耗材、麻醉药品、急救药品、抢救设备等硬件设施设置是否合理，参与科室交班，查看麻醉实施、药品交接、设备及耗材使用是否符合本院制定的流程及规范。

2.查阅资料：查看各单位麻醉学科发展规划，制度流程、应急预案是否建立；查阅麻醉科医护人员、资质、药品、设备、耗材台账，计算各单位麻醉医师与手术医生比例、麻醉医师与手术台次比例、麻醉医师工作量及时间是否合理。重点查看各单位不良事件上报及讨论记录、术前/危重病人讨论记录、死亡讨论记录、麻醉药品使用登记、余液废弃记录。

3.面对面访谈：访谈各麻醉科主任的科室发展规划，科室目前主要困难方向；访谈科室医护；访谈病患对麻醉的满意度。

4.汇报反馈：将发现问题及整改要求反馈至各单位业务主管领导及医务科；将结果汇总报告至市卫健委医政医管科。

三、调研结果

1.各单位调取数据及细则见《永州麻醉医疗质量控制指标体系及督察评分表》附件一；

2.调研主要问题：

⑴各单位麻醉医护人员紧缺，现有医务人员无法满足医院业务及发展需求，几乎所有医院手术室内都存在兼台、并台情况，存在较大的安全隐患。个别医院如妇幼保健院因业务量下降，人员流失严重，如宁远县妇幼保健院仅1人在岗，新田妇幼保健院仅2人在岗。

⑵麻醉常规设备紧缺，如监护仪、麻醉机数量无法满足各单位麻醉点需求，部分医院5-6个麻醉点，仅配备2-3台麻醉机及监护仪，个别医院甚至为零。例宁远县中医院的消化内镜中心，常规开展麻醉，无监护仪、无麻醉机，存在极大的安全隐患，一旦出现病情变化，无法及时监测及救治(在2023年消化内镜质控中心巡查中，已提出该问题，至今未整改)。

⑶麻醉特殊设备或耗材紧缺，如体温监测，体表加温设备；紧急气道设备如纤支镜、光棒、喉罩等，一旦出现困难气道，病人往往面临生命威胁；部分地区甚至无自体血液回收机。

⑷没有制定相应学科发展规划，部分医院三级医院制定了规划，但无具体节点及具体落实。科室还未在医院管理部门指导下建章立制，无各项流程，无应急预案，尤其是在中医院及妇幼医院管理层上对麻醉学科发展欠重视。

⑸部分医院麻醉未成立质量管理小组，科室从未进行麻醉质量管理；县级西医综合医院均成立质控管理小组，但科室质量与持续改进内容、术前、危重病人讨论较形式化，未达到讨论目的；科室业务学习较少，较多科室采用网上病例，并非实际本单位的危重、疑难病例；不良事件上报数少，且上报后分析、整改、再学习没有相应记录；均无死亡讨论记录。

⑹麻醉药品管理均已按照要求执行，但部分医院使用第一类精神药品登记用量与实际使用量不符合，且存在较大差距；部分医院麻醉药品与普通药品混合保管在加锁保险箱内；部分妇幼医院麻醉医生参与药品管理；麻醉药品管理人员未进行轮换，存在较大的安全隐患（道县人民医院）。

四、本次为本届质控中心组建后的首次调研，工作中仍存在较多不足：1、调研时间较为仓促，短短5天时间内完成了永州市内所有公立医院巡查，难免检查中存在不仔细、不到位之处。

2、调研、评价方式不足，本次调研采用了湖南省麻醉质控中心对全省三甲医院调研评分表，部分内容与我市各地医院实际情况相差较大，未考虑到各级别、各类别、各地区发展不一致等因素。

3、本次调研发现各类问题多，提出解决办法不够，更多依赖向行政提要求，而未从行业自身寻问题，找差距。

五、下一步工作计划

1、通过本次监督工作后组织麻醉质控中心各成员开展讨论及总结，制定下一步工作计划，调研细则。

2、组织质控中心骨干参观省一级质控中心巡查，学习；参加相关邻近学科调研，吸取经验。

3、组织质控中心骨干参与各级医院麻醉科质控工作，建立质控体系及两级质控网络；

4、开展各类技术帮扶活动。