一、背景

麻醉过程是影响患者快速康复速度和质量的瓶颈之一，因此，如何实施精确麻醉，减少麻醉不良反应一直是现代麻醉发展的目标。为推动快速康复外科、日间手术发展，2014年起我院开始建设精确麻醉平台。2016年由国家主管部门、我院共同拨款的“精确麻醉平台建设”项目正式实施，目前已初步建成运行。

二、精确麻醉平台建设的主要方法

精确麻醉包括术中的精细化麻醉处理，同时也包括参与患者的术前准备及术后疼痛、麻醉并发症的精细化处理。因此，我院精确麻醉平台的建设主要是围绕如何实现精确麻醉而展开的，分为硬件平台的建设和软件平台的建设。

（一）硬件平台的构建

由于平台设备的添置并没有现成的方案，通过反复探索，我们将精确麻醉分为不同系统进行构建，并最终确定购置设备的数量及品种，同时形成相应的理论与实践。

1、麻醉深度监测及调控精确化系统的建立

精确化麻醉深度监测及调控系统的建立主要依靠麻醉深度监测仪、肌松监测仪、麻醉气体分析仪（功能模块）实现。麻醉深度监测仪是实现全身麻醉精细调控的关键设备，因此设备/手术床（以下简称“配比”）应达到1:1。由于麻醉深度监测对脑电信号采集与分析运算要求极高，因此采用目前国际上应用广泛、技术成熟的脑电双频指数监测仪。虽然肌松监测技术在插管全麻中应用较多，但麻醉深度监测仪兼具部分肌松监测功能，因此肌松监测仪的配比1:3即可满足临床需求。麻醉气体分析对吸入麻醉有重要指导意义，但考虑到成本因素，我科先期将50%的麻醉机配置麻醉气体分析功能；将来升级换代时逐步实现配比1:1。

目前，此种配置使我科的全麻麻醉深度的精确化调控系统基本成形，麻醉用药逐步科学化、客观化。

2、精确化呼吸监测及调控系统的建立

精确化的呼吸监测及调控系统主要依靠呼气末二氧化碳的监测、多呼吸模式麻醉机实现。

麻醉医生可根据患者呼气末二氧化碳浓度对呼吸参数进行有效地监测和调节，因此需要对所有的患者实施呼气末二氧化碳的监测（包括急救插管、无痛麻醉等），配比应超过1:1。

多呼吸模式的麻醉机可有效地辅助患者通气，也有利于手术末期的麻醉调控，减少麻醉药品和肌松药物的使用，因此最佳配比应达到1:1。我科目前配比为0.5:1，将来升级换代时逐步实现1:1。

由于麻醉期间呼吸监测及精细调控，减少了肺部并发症的发生，并使麻醉苏醒的更快、更平稳。

3、血流动力学、围术期液体管理的调控精确化系统的建立

通过监测患者的有创血压、脑氧饱和度监测仪或心排量监测，以及快速加温输注系统的应用，可保证围术期血流动力学的相对稳定，为患者（尤其是危重病）的快速康复提供了基本条件。因此有创血压监测功能最佳配比应为1:1，而脑氧饱和度仪、心排量监测仪（功能）、快速加温输注系统常用于危重病患者，全科配置1-2套即可满足临床要求。

同时通过常规的床旁血气分析、血浆胶体渗透压的监测，结合超声等监测手段，使用围术期液体管理基本摒弃了估测、推断等手段，实现了相对精确的、可视化的液体管理。根据手术量，全科配置血气分析仪、血浆胶体渗透压仪1-2台即可。而超声仪配置还应结合本院手术的特点进行配置，但配比不应低于到1:6，而且至少配置1台食道超声仪（或探头）。

4、麻醉及镇痛相关技术精确化、可视化系统的建立

可视化插管使困难插管、声门暴露不佳的几率大大下降，平均气管插管时间、误入食道的几率明显下降，同时也减少了插管损伤。可视喉镜配比应大于1:1，以保证手术室外插管也实现可视化。支气管镜仅用于困难气道及支气管麻醉，因此不同型号的支气管镜根据需要配置，一般2-4台。

超声仪、神经刺激仪使阻滞镇痛技术得到了突破性的发展。由于穿刺实现了可视化，阻滞的准确程度及安全性得到显著提高，推动术后多模式镇痛应用与发展。同时超声仪使血管穿刺也实现了可视化，减少了血管穿刺的损伤，节约了操作时间。因此，超声仪配比不应低于到1:6。

5、使用智能化无线术后镇痛系统，建立术后镇痛的科学化管理系统。

术后疼痛明显影响患者的情绪、饮食、活动，因此没有完善的术后镇痛，就没有患者的快速康复。智能化的无线镇痛系统保证了患者按需用药，实现术后镇痛用药的个体化，同时极大方便了镇痛管理，镇痛数据的采集。智能化无线术后镇痛系统由1套信息系统和若干无线镇痛泵组成的网络，镇痛泵的配比不低于2:1。

     6、建立围术期精细的内环境调控系统

使用血气分析仪、血浆胶体渗透压仪、血栓弹力图监测仪并调控内环境的稳态以及凝血功能。加温仪的常规应用保证了体温的恒定，也为内环境、凝血功能的稳定提供了基本条件。减少手术对患者内环境、体温[9]、凝血功能的影响，是减少麻醉和手术对患者产生不良影响的主要措施，是保证患者快速康复的重要条件。 血栓弹力图监测仪一般配置1台可以满足临床需求，空气加温仪配比为1:1，而麻醉恢复室的加温仪配比为1:2左右

7、升级手术麻醉信息管理系统，建立大数据研究的支持体系。

           围术期所有将数据、处理措施将被手术麻醉信息管理系统所采集，包括生命体征数据、呼吸参数数据、麻醉深度数据、肌松监测数据、血气分析数据、血浆胶体渗透压数据、血栓弹力图数据、药物输注数据等。我科基于手术麻醉信息管理系统的大数据研究将得到更全面、更客观的数据，为精确麻醉的临床回顾性研究提供支持。

（二）软件平台的建设

硬件平台为精确麻醉提供基本物质基础，但精确麻醉平台并不会自动运行，需要软件平台的支撑，包括制度规范、流程保障、观念更新等。软件平台甚至可以先于硬件平台的建设。

1、推行精益求精的理念和态度；

精确麻醉不可避免地要求麻醉医生加强监护措施和管理力度，会消耗麻醉医生更多的精力与智力。因此，即使有良好的装备，也可能不会得到充分地应用。例如，可视喉镜经常会被弃用，因为部分人觉得不需要使用，另一部分人担心长期使用可视喉镜后会生疏普通喉镜的使用。可视喉镜使气管插管变得更容易，但若不熟练使用，在紧急状态下仍有可能不能发挥其应有的价值。因此，开展精确麻醉，首要推行精益求精的理念和态度。

我科早期开展以“安全”为主题的文化建设，并取得良好的成果，使麻醉死亡率低于1/30万，达到或超过国际先进水平。在此基础上，为进一步改善医疗质量，2013年起，我科同步开展了“知行合一”的文化建设，其主题就是要求全体员工在临床实践中学以致用，精益求精。精确麻醉平台的建设就是践行“知行合一”的重要举措。

2、培训人才，积累技术；

实施精确麻醉时，必然用到不少新技术。然而，部分技术并不容易掌握，例如超声技术。超声医学本身就是一门复杂的学科，要掌握超声仪的深度应用，必然需要进行较长时间的培训和实践。因此，并非提供硬件设备后就能立即实现精确麻醉，还在于科室是否具备相应的人才和技术积累。我科目前仍面临人才、技术积累不够的局面，致使部分新技术、新项目开展的不够充分。全面开展精确麻醉，没有捷径可走，而尽早规划人才的培养、技术的积累，是实现精确麻醉的必由之路。

3、制定科学的管理流程与诊疗规范。

为保证平台的顺畅运行，需制定相应的管理流程。例如将平台的设备统一标识，专人管理；将特定的设备配置在特定的手术间；充分保障相应耗材的供应等。这些措施使始终处于正常的运转状态，发挥设备最大价值。

同时修订已有的诊疗规范，为精确麻醉的实施提出指导性的意见。例如制定妇科的麻醉流程、胃肠外科的麻醉流程等，这些流程均提出了相应的监护标准和基本的围术期麻醉处理措施。

三、建设精确麻醉平台的意义

    平台建成全面应用后，可缩短平均麻醉苏醒时间10-15分钟；麻醉相关并发症减少10%左右；麻醉药品比例降低至25%左右；扩大外科的收治能力5-10% ，使患者满意度提高5%以上，部分缓解医患矛盾。平台为快速康复外科、日间手术的发展提供一定的条件，外科系统只需完善他们的流程就可以实现快速康复外科、日间手术。

精确麻醉平台的建设是系统的、全面的、高标准的麻醉科内涵建设，可显著地提高麻醉科的临床、教学、科研水平，实现麻醉科的现代化和标准化。

                            中南大学湘雅三医院麻醉科 欧阳文  尹欣林